Эпилептический статус

Неотложная помощь в психиатрии и наркологии.

ЛЕКЦИЯ 17.

Экспертиза трудоспособности

Задача – определение профессиональной трудоспособности, временной или постоянной нетрудоспособности.

Нетрудоспособность бывает временной и постоянной. В первом случае выписывается листок нетрудоспособности или справка установленной формы. Правом на выдачу ЛН обладают лечащие врачи медицинских учреждений всех форм собственности (если есть лицензия). ЛН выдается врачом на 10 дней и может единолично продлеваться на срок до 30 дней. Если на лечение требуется время более 30 дней, то вопрос о продлении решается КЭК, которая может продлить его до 10 месяцев, а в некоторых случаях (туберкулез, восстановительные операции) – до 12 месяцев.

Если прогноз изначально неблагоприятен, то ставится вопрос о стойкой нетрудоспособности – инвалидности. Этих пациентов направляют на МСЭК, которая решает вопрос о группе инвалидности.

I группа – нуждаются в постоянном постороннем уходе и надзоре. Кататоническая форма шизофрении, глубокая УО (идиотия), болезнь Пика, болезнь Альцгеймера.

II группа – полная утрата трудоспособности, но больной может себя обслуживать. Параноидная шизофрения, выраженная УО (имбецильность), эпилепсия с частыми припадками и выраженными изменениями личности.

III группа – больной сохраняет способность выполнять низкоквалифицированный труд. Аффективные расстройства с частыми обострениями, эпилепсия с редкими припадками, легкая УО (дебильность).

Группа инвалидности определяется сроком на 1 год и если через 2-3 года состояние не изменяется, то она определяется пожизненно.

ПЛАН.

1. Военно-психиатрическая экспертиза.

2. Судебно-психиатрическая экспертиза.

3. Экспертиза трудоспособности.

Эпилептический статус – это состояние, при котором приступы возникают настолько часто, что сознание пациента полностью не успевает восстановиться, как начинается другой припадок.

Типы Э.с. подразделяются по характеру припадков: тонико-клонический (статус больших припадков), статус фокальных приступов, статус психомоторных (височных) приступов, статус абсансов (малых припадков).

Наиболее часто (80%) встречается и представляет угрозу жизни тонико-клонический Э.с. (смертность от самого статуса и от его осложнений составляет 22% во всех возрастных группах). У детей эпистатус наблюдается чаще, чем у взрослых. В целом Э.с. встречается у 1-4% больных с эпилепсией.

Э.с. может дебютировать эпилепсия (12%) или неврологическое заболевание (опухоль).

Он может возникать у больных эпилепсией при отмене противоэпилептических препаратов или гипертермии, абстиненции, депривации сна, интоксикации кокаином, амфетаминами, трициклическими антидепрессантами и др., нарушениях обмена (гипоглкемия).

Э.с. может наблюдаться при остром инсульте, менингите, энцефалите, травме, ишемических нарушениях, а также хронических подобных процессах.

Различают ранний тонико-клонический статус (I фаза – 30-60 мин.) и поздний (II фаза).

При переходе в позднюю фазу приступы становятся короче по продолжительности и более локальны по распространению. Возникают фокальные и односторонние приступы, что не обязательно подразумевает очаговую патологию. Моторные проявления могут на поздних стадиях ограничиваться короткими мышечными подергиваниями. В конце статуса может не быть двигательных проявлений, но на ЭЭГ сохраняется постоянная эпилептиформная активность. Больной при этом находится в коме.

На поздней фазе Э.с. наблюдаются ацидоз, повышение лактата (молочной кислоты), снижение глюкозы, гипертермия, нарушения дыхания, гипоксия, может быть падение АД. Основная причина смерти – отек мозга с угнетением дыхательной и СС систем.

Возможные осложнения: травма головы, переломы, отек легких, аритмии, инфаркт миокарда, эксикоз, ДВС-синдром.

Изменения со стороны головного мозга возникают во 2-ую фазу, кроме того, лечение, начатое во 2-ую фазу, гораздо менее эффективно, чем начатое в 1-ую. Чем дольше длится Э.с. тем сложнее он поддается терапии, так как происходит снижение чувствительности к бензодиазепинам. Позднее начало лечения увеличивает вероятность неврологического и когнитивного дефектов. Поэтому терапия должна начинаться как можно раньше – в первые 30-60 мин. после начала Э.с.

Начальная терапия Э.с. должна включать в себя:

восстановление проходимости дыхательных путей (поза, отсасывание слизи), при необходимости интубация трахеи
подача кислорода
катетеризация кубитальной вены или подключичной артерии
мониторинг жизненно важных функций (АД, дыхание, температура, ЭКГ)
лечение должно проводиться в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении
желателен ЭЭГ-мониторинг

Противоэпилептическая терапия:

начинается с введения тиамина в дозе 100 мг (витамин В-1 - 2 мл) в/в, затем 60 мл 40% глюкозы
диазепам 0.2 мг/кг (2-4 мл 0.5% р-ра) со скоростью 5 мг/мин (1 мл/мин) в/в. Если приступы не прекратились в течение 5 мин., введение можно повторить

(Средний вариант: 1) тиамин 20 мл в/в; 2) 20 мл 40% глюкозы + 2 мл 0.5% диазепама в одном шприце в/в струйно в течение 2мин., затем второе подобное введение и при необходимости третье, если статус не купировался)

Сульфат магния 10% -10.0 в/м

если статус не прекращается вводится (при наличии) фенитоин (дилантин) в инъекционной форме – Церебикс(50 мг) в дозе 15-20 мг/кг со скоростью не выше 150 мг/мин (возможность гипотензии)
если статус не прекращается дополнительно еще фенитоин 5 мг/кг
если статус не прекращается, введение (при наличии) фенобарбитала 20 мг/кг в/в со скоростью 100 мг/мин (риск остановки дыхания, гипотензии)
наркоз тиопенталовый или гексеналовый с введением поддерживающих доз фенитоина и фенобарбитала – последняя мера.

Дополнительные мероприятия:

поддержание стабильного АД (при гипотензии – допамин, преднизолон) и сердечной деятельности

контроль КЩР (при выраженном ацидозе бикарбонат натрия)

терапия гипертермии (пассивное охлаждение)

при начинающемся отеке мозга маннитол с лазиксом, возможна люмбальная пункция.

При трудностях внутривенного введения или отсутствии инъекционных препаратов возможно введение фенобарбитала в клизме 0.4-0.6 (разводить в небольшом количестве спирта, потом – вода до 60 мл.), а также введение противосудорожных препаратов через назогастральный зонд (фенобарбитал, вальпроат натрия, диазепам).