НЕВРОЗЫ
Неврозы и основы психотерапии.
ЛЕКЦИЯ 13.
Реактивные бредовые психозы
1) Реактивный параноид характеризуется наличием чувственного бреда преследования, связанного с содержанием психотравмирующей ситуации, бредовыми идеями отношения и особого значения, страхом, тревогой, вербальными иллюзиями и слуховыми галлюцинациями, ложными узнаваниями, бредовым поведением.
В зависимости от особенностей ситуации выделяют железнодорожный, тюремный, военный параноиды, бред тугоухих, иноязчного окружения, бизнесменов.
2) Реактивный паранойяльный психоз характеризуется наличием интерпретативного бреда различного содержания (сутяжный, ипохондрический, ревности, преследования). Бредовые идеи связаны с конкретными событиями, обидами, трудностями и не выходят за рамки психотравмирующей ситуации. Галлюцинации отсутствуют. Поведение за пределами психотравмирующей ситуации носит обычный характер.
3) Индуцированный бред возникает под влиянием психически больного человека. Индуктор должен обладать непререкаемым авторитетом для реципиента, а реципиент отличаться повышенной внушаемостью, слабыми критическими способностями. Важным условием является длительность тесного общения в условиях относительной изоляции. При разобщении индуцированный психоз постепенно прекращается, но критика может быть неполной.
4) Ятрогенный психоз – возникает под влиянием неосторожных слов и действий медперсонала. У больного возникает бредовая убежденность в наличие тяжелого соматического заболевания, которое от него скрывается.
Данные о распространенности неврозов противоречивы, так как существуют разные подходы к их диагностике. Общая распространенность невротических расстройств по данным ВОЗ составляет 3-21%, при этом средняя распространенность в индустриальных странах – 5-15%. У сельского населения неврозы встречаются в 100 раз реже, чем у городского. По данным ВОЗ за последние 65 лет количество неврозов выросло в 24 раза. Неврозами в 2,5 раза чаще страдают женщины, чем мужчины. Самым распространенным неврозом является неврастения, которая занимает 60-80% в структуре невротических расстройств.
Существуют 3 классических формы неврозов: неврастения, невроз навязчивости и истерия. В МКБ-10 неврозы как нозологическая форма отсутствуют, кроме неврастении, а вместо них выделяются невротические и соматоформные расстройства.
Определение. Невроз – психогенное (конфликтогенное) психическое расстройство, которое характеризуется следующими признаками:
1. отсутствием психотических симптомов (пограничное психическое заболевание);
2. парциальностью нарушений с преобладанием эмоциональных и соматовегетативных расстройств;
3. функциональной природой и принципиальной обратимостью нарушений;
4. критическим отношением к имеющимся расстройствам.
В этиологии и патогенезе можно выделить следующие факторы:
1) Психотравмирующая ситуация; 2) Особенности личности; 3) Невротический (внутренний) конфликт.
1) Психотравмирующие ситуации отличаются хроническим характером и делятся на 2 группы (В.Я. Семке): поверхностные (фасадные) и глубинные.
Фасадные ситуации тесно связаны с жалобами пациента и его переживаниями в настоящее время. К ним относятся:
а) конфликты в семье (между супругами, родителей с детьми, неустроенность личной жизни);
б) социальные конфликты (смена места работы или ее утрата, проблемы с жильем, служба в армии, миграция и др.);
в) низкое материальное положение и возникающие в связи с этим трудности;
г) производственные конфликты (конфликт отношений, неуверенность в завтрашнем дне, перегрузки, выход на пенсию);
д) проблемы со здоровьем своим или близких родственников, детей (преломляется через страх стать материально несостоятельным, неспособность оплатить лечение).
Глубинные психотравмирующие ситуации имели место в прошлом, но они изменили жизненный стереотип и сохранили свою актуальность до настоящего времени:
а) перенесенные в прошлом травмы, операции, тяжелые заболевания, послужившие основой психотравмирующих переживаний;
б) психические травмы детского возраста;
в) утраты.
Условием травматичности ситуации является нарушение ею особо значимых отношений личности (должны затрагивать «больное место») и неспособность в данных условиях самостоятельно выйти из нее (разрешить конфликт).
По внутреннему содержанию патогенными являются ситуации:
а) порождающие неопределенность положения;
б) несущие угрозу для будущего;
в) требующие принятия трудных альтернативных решений;
г) ситуации фрустрации (блокирующие важную потребность).
2) Особенности личности. Предрасполагающим к неврозу являются наличие астенических черт в характере (неврастения), истерических (истерия) и психастенических (невроз навязчивости). Кроме того, основополагающим фактором является наличие внутренне противоречивой структуры личности, предрасполагающей к возникновению невротического (внутреннего) конфликта.
3) Невротический (внутренний) конфликт – это столкновение между равными по силе, но противоположно направленными потребностями, влечениями. Невротический конфликт не осознается пациентом, так как одна из его сторон (потребность, влечение) вытеснена из сознания в связи с тем, что является для него «запретной» или разрушающей самооценку. Нежелательная потребность блокируется или искажается до неузнаваемости путем включения механизмов психологической защиты (наиболее частый – вытеснение). Внутренний конфликт препятствует адекватной оценке психотравмирующей ситуации и выходу из нее в связи с противоречивым к ней отношением.
Виды невротического конфликта по В.Н. Мясищеву:
1. Неврастенический конфликт – противоречие между возможностями личности и ее завышенными требованиями к себе, ее стремлениями: «я не имею достаточно сил, но хочу». («Неврастения – следствие борьбы за недосягаемое»). Это, например, может быть конфликт между скрытым чувством неполноценности и стремлением к самоутверждению. Характерен для неврастении.
2. Обсессивно-психастенический тип конфликта – противоречие между желанием и долгом, между влечениями и моральными принципами: «я не могу решиться, но хочу». Например, между супружеским долгом, моральными принципами и влечением к другому человеку. Встречается при неврозе навязчивости.
3. Истерический конфликт – противоречие между завышенными притязаниями личности на признание, исключительность и действительностью, которую не может подчинить своим требованиям: «я не имею права, но хочу». Например, человек, воспитанный в атмосфере восхищения его «талантами» и оказавшийся в реальной жизни неудачником, тяжело «заболевает», что оправдывает его несостоятельность в глазах окружающих и его собственных. Такой тип конфликта характерен для истерического невроза.
Клинические формы неврозов. Часто имеют смешанную картину, сочетая в себе с разной степенью представленности астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, тревожно-депрессивный и соматовегетативный синдромы.
1. Неврастения
Характеризуется астеническим синдромом, эмоциональными нарушениями и соматовегетативными расстройствами.
Астенический синдром проявляется в жалобах на повышенную утомляемость, забывчивость, неспособность сосредоточиться, снижение интеллектуальной работоспособности, слабость. При этом отмечается острая реакция на свою несостоятельность и попытки удвоить усилия, которые не приводят к успеху. Отдых не приносит облегчения. При этом может быть излишняя суетливость, хлопотливость («усталость, не ищущая покоя»).
Эмоциональные нарушения выражаются в раздражительности, недовольстве окружающими. Вспышки раздражения нередко заканчиваются слезами, осуждением себя за несдержанность («раздражительная слабость»). Характерны эмоциональное напряжение, тревожность. Настроение отличается выраженной лабильностью. По мере ухудшения состояния нарастает сниженный фон настроения, подавленность, адинамия.
Соматовегетативные расстройства. Отмечаются головные боли давящего характера («каска», «обруч» неврастеника), тяжесть в голове, чувство ее «несвежести», сердцебиения, неприятные ощущения в сердце, колебания артериального давления, иногда возникающее чувство нехватки воздуха. Наблюдаются снижение аппетита, чувство дискомфорта со стороны ЖКТ, чувство жара или зябкость, потливость. Встречаются сексуальные нарушения. Характерны разнообразные нарушения сна (затрудненное засыпание, поверхностный сон, частые пробуждения). Сон не улучшает состояние, после него возникает чувство разбитости, сонливость в дневное время.
Неврастения имеет 3 стадии: 1) гиперстеническая с преобладанием повышенной возбудимости; 2) раздражительной слабости – сочетание возбудимости с истощаемостью; 3) гипостеническая с преобладанием явлений истощаемости.