ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

Тема: Особенности сестринского процесса при неотложных состояниях в гинекологии.

Лекция № 8

 

План.

1. Внематочная беременность

2. Апоплексия яиника.

3. Неотложные состояния при миоме матки.

 

Острые заболевания брюшной полости у большинства гинекологических больных возникают внезапно среди кажущегося полного благополучия. В то же время диагностика острых заболеваний брюшной полости должна быть не только правильной, но и своевременной, так как от этого зависит не только здоровье, но сама жизнь женщины. Все остро возникшие заболевания, при которых имеет место клиническая картина острого живота, требуют оказания неотложной помощи.

Заболевания, при которых наблюдается клиника острого живота, в зависимости от патогенеза могут быть разделены на группы:

1. Острые кровотечения из внутренних половых органов;

2. внезапные нарушения кровообращения во внутренних половых органах;

3. разрыв пиосальпинкса (гнойника трубы), либо пиовара (абсцесса яичника) с последующим развитием перитонита.

Острое внутреннее кровотечение наиболее часто возникает при нарушенной трубной беременности, реже – при кровотечении из яичника.

Внезапные нарушения кровообращения во внутренних половых органах, как правило, обусловлены перекрутом ножки опухоли яичника, либо нарушением его питания миоматозного узла. Перфорация гнойного мешотчатого образования придатков матки происходит в результате протеолитического действия гноя на пиогенную капсулу.

 

Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется и развивается не в полости матки, а вне ее, называется внематочной (эктопической). В зависимости от места прикрепления плодного яйца различают:

· трубную;

· яичниковую;

· брюшную беременность.

Беременность может локализоваться в рудименарном роге матки.

Самой частой (98-99%) является трубная беременность.

В зависимости от места внедрения оплодотворенной яйцеклетки трубную беременность подразделяют на беременность в отделах трубы:

· ампулярном (в ампуле);

· истмическом (в самой узкой части);

· интерстициальном (в месте отхождения от матки, в толще стенки матки).

Беременность в правой маточной трубе наблюдается несколько чаще, чем в левой.

Яичниковая беременность является одной из редких форм внематочной беременности. При ней оплодотворение и имплантация происходят или в фолликуле, или на поверхности яичника.

К редким формам относится брюшная беременность. Локализация ее различна – сальник, печень, крестцово-маточные связки, прямокишечно-маточное углубление и т.д.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: В обычных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярной части маточной трубы. Затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по трубе в полость матки. Транспортная функция труб зависит от:

· гормональной функции яичника;

· полноценности всех слоев стенки трубы;

· состояния кровоснабжения и иннервации внутренних органов.

В 48% случаев к внематочной беременности приводит воспалительный процесс в маточных трубах. Этиология воспалительных заболеваний может быть как специфической, так и неспецифической (гонорея, хламидиоз, туберкулез, и т.д.).

Следствием перенесенного воспалительного процесса может быть образование перитубарных спаек, что приводит к сращению трубы со смежными органами, фиксации ее, смещениям, перегибам. Нарушаются нормальное анатомическое расположение трубы и ее двигательная активность, что способствует внематочной беременности.

Слизистая оболочка трубы, в которой располагается множество складок, реагирует на воспаление их разрастанием, образование мелких полостей и лакун, в результате чего просвет трубы резко снижается. Нарушается функция мерцательного эпителия маточных труб. Вследствие воспалительного процесса изменяется иннервация маточных труб. Нарушается их двигательная активность, снижается способность нервных рецепторов воспринимать воздействие эстрогенов и прогестерона.

К внематочной беременности может привести и нарушение функции яичников, которое может обусловить нарушение перистальтики маточной трубы.

Достаточно часто внематочная беременность возникает у женщин с генитальным инфантилизмом. При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб.

Способствует внематочной беременности и медицинский аборт. Возникают воспалительные изменения маточной трубы и, как следствие, внематочная беременность.

Такие заболевания как эндометриоз маточных труб, опухоли матки и придатков тоже являются факторами риска в отношении внематочной беременности.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

· прогрессирующая внематочная беременность

· разрыв маточной трубы

· трубный аборт.

 

Прогрессирующая внематочная беременность:

КЛИНИКА:

1. задержка менструации, нагрубание молочных желез, появление молозива, тошнота, извращение вкуса;

2. цианоз входа во влагалище;

3. увеличение матки;

4. увеличение размеров матки НЕ соответствует сроку предполагаемой беременности;

5. в области одной из сторон придатков матки пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при исследовании;;

6. при динамическом наблюдении отмечается отставание роста матки от срока беременности и одновременно увеличение пораженного придатка;

7. иногда появляются схваткообразные боли внизу живота;

8. возможна субфебрильная температура и незначительное увеличение СОЭ.

Постановке диагноза способствуют анамнестические данные: нерегулярные месячные, длительное бесплодие, воспалительные заболевания в анамнезе, осложненные аборты и роды в анамнезе.

Динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность проводится только В СТАЦИОНАРЕ! с круглосуточно действующей операционной.

ДИАГНОСТИКА:

· динамическое наблюдение за больной;

· УЗИ;

· лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ: оперативное.

 

 

Разрыв маточной трубы:

Внезапно при физической нагрузке, акте дефекации или просто без видимой причины наступает острый приступ боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, кратковременная потеря сознания, падает АД. Пульс становится слабым, частым.

Появляется положительный френикус-симптом (боли иррадиируют в надключичную область), появляются положительные симптомы раздражения брюшины (когда в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови).

В боковых отделах живота определяются притуплениеперкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечается нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота.

ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ ОСМОТРЕ:

определяется увеличение матки до 6-8 недель, пальпация ее и движения шейки матки в стороны (симптом Банки) резко болезненны. Через боковой свод влагалища определяется опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после приступа появляются незначительные темно-кровянистые выделения ( в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа болей из матки начинает отторгаться децидуальная ткань. Состояние больной может несколько улучшиться, но по мере увеличения внутрибрюшинного кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной зависит от величины кровопотери.

ДИАГНОСТИКА:

*пункция заднего свода влагалища. С помощью нее подтверждается наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки и НЕ СВЕРТЫВАЕТСЯ! Если кровь получена из сосуда – она ярко-алая и быстро сворачивается. Если путем пункции кровь не получена, то это ничего не говорит об отсутствии маточной беременности, т. к. возможно неправильное выполнение манипуляции либо отсутствии крови в заднем Дугласе из-за сращения и спаек в области малого таза.

*лапароскопия. Достоверный метод диагностики.