Аденома предстательной железы.

Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы (ДГПЖ) - доброкачественная опухоль, наиболее часто встречается у мужчин пожилого возраста. При гистологическом исследовании различают железистую гиперплазию, фиброаденому и смешанную форму.

В зависимости от направления роста узлов различают 3 формы заболевания:

1) внутрипузырная форма, когда рост направлен в просвет мочевого пузыря;

2) подпузырная форма (встречается наиболее часто) - рост направлен в сторону прямой кишки;

3) ретротригональная форма (редкая), когда рост направлен под мочепузырный треугольник.

Рост аденоматозных узлов обусловливает удлинение и сдавление простатической части мочеиспускательного канала и изменение его кривизны. Шейка мочевого пузыря приподнимается аденомой. При ретротригональной форме может сдавливаться интрамуральный отдел мочеточников с развитием уретеропиелоэктазии. В результате затрудненного оттока мочи из мочевого пузыря постепенно развивается компенсаторная гипертрофия его мышечной стенки (детрузора), которая затем сменяется декомпенсацией и атонией.

КЛИНИКА:

Вялая струя мочи;
Затрудненное мочеиспускание;
Необходимость напрягать брюшную стенку при мочеиспускании.
Увеличение времени мочеиспускания;
Прерывистость мочеиспускания;
Отделение мочи "по каплям" в конце мочеиспускания;
Неполное опорожнение мочевого пузыря;
"Парадоксальная ишурия";
Учащенное мочеиспускание малыми порциями;

10. Повелительные позывы к мочеиспусканию;

11. Императивное недержание мочи;

12. Ночная поллакиурия.

Кроме перечисленных, доброкачественная гиперплазия предстательной железы может проявляться и другими симптомами - гематурией, острой задержкой мочеиспускания, а так же симптомами, обусловленными наличием инфекции мочевых путей и камней мочевого пузыря.

В клиническом течении ДГПЖ различают три стадии (классификация Гюйона): I - компенсации, II - субкомпенсации и III - декомпенсации.

I стадия:

расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря.
изменение акта мочеиспускания, которое становится менее интенсивным и более частым.
никтурия до двух и более раз.
увеличение частоты дневных мочеиспусканий, на фоне уменьшения объема однократно выделяемой мочи.
появление императивных (повелительных) позывов, при которых больной не может отсрочить начало мочеиспускания вплоть до неудержания мочи. Моча выделяется вялой струей, иногда падает почти вертикально, а не образует, как ранее, кривую характерно параболической формы. При этом для облегчения опорожнения мочевого пузыря больным нередко в начале или в конце мочеиспускания приходится напрягать переднюю брюшную стенку.
В этой стадии состояние больного может оставаться стабильным без прогрессирования в течение долгих лет за счет резервных возможностей мочевого пузыря, верхних мочевых путей (ВМП) и почек.

II стадия:

· значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча.

· мочевой пузырь при мочеиспускании опорожняется не полностью, появляется остаточная моча в количестве 100-200 мл и более.

· Для опорожнения мочевого пузыря больные вынуждены напрягать мышцы живота на протяжении всего акта мочеиспускания.

· Мочеиспускание осуществляется волнообразно, прерывисто, многообразно с периодами отдыха, достигающими несколько минут.

· Нарастающее снижение функций почек проявляется жаждой, сухостью, горечью во рту, полиурией и другими характерными симптомами.

III стадии:

парадоксальная ишурия. В этой стадии опорожнение мочевого пузыря не эффективно даже при участии экстравезикальных сил.

Стенка мочевого пузыря растянута, он переполнен мочой и может быть определен визуально или при пальпации внизу живота, верхний его край доходит до уровня пупка и выше.

потеря тонуса как детрузора, так и внутреннего сфинктера мочевого пузыря. При этом наблюдается парадоксальное сочетание задержки и недержания мочи — непроизвольное выделение мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре (ischuria paradoxa). Нарушение функции почек и верхних мочевых путей приводит к хронической почечной недостаточности. Без оказания лечебной помощи больной погибает при клинических явлениях уремии.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Ø острая задержка мочеиспускания,

Ø макрогематурия;

Ø тампонада полости мочевого пузыря;

Ø образование камней мочевого пузыря;

Ø уретерогидронефроз;

Ø пиелонефрит,

Ø орхоэпидидимит, простатит, уретрит.

ДИАГНОСТИКА:

I. Клиника:

• Жалобы и анамнез: измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35–балльной шкале (IPSS); оценка качества жизни по 6–балльной шкале (QOL);

• Пальцевое ректальное исследование простаты

• Пальпация мочевого пузыря

• Определение остаточной мочи

II. Лабораторная диагностика:

• Исследование простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови.

• Исследование секрета предстательной железы.

Простатический специфический антиген представляет собой гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и обеспечивающий разжижение эякулята. Основное количество белка по протокам ацинусов попадает в задний отдел уретры. Концентрация ПСА в эякуляте равна примерно 1 мкг/мл, тогда как в сыворотке крови в отсутствии заболеваний предстательной железы — не более 4 нг/мл. Повышение уровня ПСА в крови вызвано повреждением одного или более барьеров в ткани железы, отделяющих выводные протоки предстательной железы от кровеносных капиляров: простатических эпителиальных клеток, их базальной мембраны, стромы, базальной мембраны и эндотелия кровеносных капилляров.

Поскольку ПСА является белком, вырабатываемым в нормальной предстательной железе, он не является специфичным по отношению к заболеванию. Повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются:

Þ рак предстательной железы

Þ доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Þ наличие воспаления в предстательной железе

В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Содержание свободной формы составляет около 20% от общего количества ПСА. Большая часть простатического специфического антигена, доступная для лабораторного определения, находится в комплексе с антихимотрипсином. Под понятием «общий ПСА» подразумевается сумма концентраций свободного ПСА и ПСА, связанного с антихимотрипсином. Нормальным считается содержание общего ПСА менее 4 нг/мл, повышение уровня ПСА более 4 нг/л уже является показанием для проведения детального обследования с целью исключения рака простаты. При высоком уровне общего ПСА в обязательном порядке должна проводиться биопсия предстательной железы.

III. УЗИ.

IV. Ренгенологичский мтод

V. КТ, МРТ.

ЛЕЧЕНИЕ:

Единственным радикальным методом удаления гиперплазированной ткани предстательной железы (аденомы) является хирургический. Хирургическое лечение может быть неотложным или плановым. Острая задержка мочеиспускания является одной из наиболее частых причин неотложных операций.

Показаниями к оперативному лечению являются:

а. повторяющаяся острая задержка мочеиспускания;

б. формирование камней мочевого пузыря;

в. прогрессирование хронической почечной недостаточности вследствие инфравезикальной обструкции

г. рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы мочевых путей;

д. повторяющаяся макрогематурия,

е. дивертикул мочевого пузыря.

ж. неблагоприятный прогноз течения заболевания, не позволяющий ожидать достаточного клинического эффекта от применения консервативных методов (увеличение средней доли простаты, выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество остаточной мочи)

Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении ДГПЖ. Принципы применения лекарств базируются на современных представлениях о патогенезе заболевания. Среди многообразия средств, предложенных для лечения ДГПЖ, наибольшее распространение получили:

Þ блокаторы α1-адренорецепторов (ДОКСАЗОЗИН, ПРАЗОЗИН),

• ингибиторы 5α-редуктазы (АВОДАРТ, АЛЬФИНАЛ, ЗЕРЛОН, ПЕНЕСТЕР, ПРОСКАР, ПРОСТЕРИД, ФИНАСТ).

• растительные экстракты (ПЕРМИКСОН, ТРИАНОЛ).