БРЮШНОЙ ТИФ
Редактор Н.А. Щепина
Учебно-методическое пособие
Корректор
Этиология
Salmonella typhi - содержит О-антиген (соматический, термостабильный-эндотоксин), Н-антиген (жгутиковый, термолабильный), Vi-антиген (соматический, термолабильный).
Эпидемиология
• Источники - больные, реконвалесценты, бактерионосители (острые, хронические, транзиторные).
• Механизм заражения - фекально-оральный.
• Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой.
• Сезонность - летне-осенняя.
Фазы патогенеза
1. Заражение.
2. Кишечная с развитием мезаденита.
3. Лимфо-гематогенная диссеминация.
4. Паренхиматозная диффузия.
5. Повторная лимфо-гематогенная диссеминация.
6. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление.
Стадии патологоанатомических изменений в дистальном отделе тонкой кишки
• Мозговидное набухание – 1-я неделя.
• Некроз – 2-я неделя.
• Образование язв – 3-я неделя.
• Чистые язвы – 4-я неделя.
• Заживление язв – 5-я неделя.
Классификация
• Форма – типичная, атипичная (стертая, абортивная, амбулаторная).
• Течение – острое, рецидивирующее.
• Тяжесть – легкая, среднетяжелая, тяжелая.
• Наличие осложнений – без осложнений, осложненный.
Клиника брюшного тифа
• Длительная лихорадка, слабость, недомогание, снижение аппетита, головная боль.
• Тифозный статус (редко).
• Бледные кожные покровы.
• «Тифозный язык».
• Плеск, урчание и болезненность в илеоцекальной области.
• Положительный симптом Падалки.
• Относительная брадикардия.
• Сыпь скудная розеолезная (розеолезно-папулезная) на 8-10-й день болезни.
• Увеличение печени и селезенки.
Клиника паратифа А
• Острое начало, катаральные явления, лихорадка ремиттирующая с ознобами и потами.
• Сыпь обильная, розеолезная (розеолезно-папулезная) на 4-7-й день болезни.
• Лицо гиперемировано.
• Инъекция сосудов склер, конъюнктив.
• Увеличение печени и селезенки.
• Тифозный статус не развивается.
• Течение среднетяжелое.
Клиника паратифа В
• Острое начало, тошнота, рвота, жидкий стул, лихорадка невысокая и непродолжительная.
• Сыпь обильная, полиморфная на туловище и конечностях (4-6-й день болезни).
• Гепато- и спленомегалия.
• Тифозный статус не развивается.
• Тяжесть - легкие и среднетяжелые формы.
• Осложнения - кишечное кровотечение и перитонит развиваются редко.
Типы температурных кривых
• Вундерлиха, Боткина, Кильдюшевского, ремиттирующий, гектический, неопределенный.
Осложнения брюшного тифа
• Кишечное кровотечение.
• Перфорация тонкого кишечника с развитием перитонита.
• Инфекционно-токсический шок.
• Миокардит токсико-аллергического генеза.
• Пневмония.
Лабораторная диагностика
• Гемограмма – лейкопения, анэозинофилия, палочкоядерный сдвиг влево, нейтропения, лимфоцитоз.
• Бактериологические исследования - посев крови, кала, мочи, желчи (порция В и С), содержимого розеол, пунктата костного мозга (по показаниям).
• Серологические исследования - РНГА в динамике через 7-10 дней (диагностический титр 1:160 и более).
Лечение брюшного тифа
• Постельный режим - весь период лихорадки и 10 дней апирексии.
• Диета №1б и 4.
Этиотропная терапия
• Левомицетин внутрь весь лихорадочный период и 3 дня апирексии – 0,5 г х 4 раза в день, 4-8-й дни апирексии – 0,5 г х 3 раза в день, 9-10-й дни апирексии – 0,5 г х 2 раза в день.
• Ампициллин внутрь – 1,0-1,5 г х 4 раза в день до 10-го дня апирексии.
• Бисептол-480 внутрь 2,0 г х 2 раза в день до 10-го дня апирексии.
• Левомицетин-сукцинат натрия 20% р-р в/мышечно или в/венно (в тяжелых случаях) - лихорадочный период + 3 дня апирексии – 1,0 г х 2 раза в день, 4-8 дни апирексии – 0,5 г х 3 раза в день, 9-10-й дни апирексии – 0,5 г х 2 раза в день.
• В тяжелых случаях ампициллин в/мышечно - 8 г в сутки до 10-го дня апирексии в сочетании с гентамицином – 0,08 г х 3 раза в день в/мышечно.
• Фторхинолоны - при отсутствии эффекта.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
• Дезинтоксикация – 5% раствор глюкозы, р-р Рингера, физиологический р-р – 500-1000 мл в/венно капельно. Низкомолекулярные коллоиды – гемодез, реополиглюкин 200-400 мл в/венно капельно. Высокомолекулярные коллоиды – плазма крови 100-200 мл в/венно капельно при тяжелом течении.
• Кортикостероиды при тяжелом течении не позднее 10-го дня болезни -преднизолон 2 дня - 20 мг, 2 дня – 15 мг, 2 дня - 10 мг внутрь.
• НПВС при длительной лихорадке - бутадион 0,15 г х 3 раза в день до 2-3-го дня апирексии.
• Специфические стимуляторы иммуногенеза - химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина (первое введение 0,4 мл подкожно на 2-й день апирексии, второе и третье - по 0,75 мл через 7 дней).
• Неспецифические стимуляторы иммуногенеза - пентоксил 0,2 г х 3- 4 раза в день, метилурацил 1,0 г х 3 раза в день. Курс 2 недели.
• Симптоматические средства - сердечно-сосудистые препараты, седативные, поливитамины, жаропонижающие, ферментные комплексы (фестал, панзинорм, мезим-форте, солизим).
Кишечное кровотечение (явное)
• Чаще на 2-4-й неделе болезни.
• Температурный «врез», нарастающая слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
• Тахикардия.
• Снижение АД (в тяжелых случаях - коллапс).
• Дегтеобразные каловые массы (мелена).
• Гемограмма - снижение гемоглобина и тромбоцитов.
Лечение кишечного кровотечения
• Строгий постельный режим.
• Пузырь со льдом на илеоцекальную область.
• Первые 10-12 часов - водно-чайная диета (500 мл).
• Аминокапроновая кислота 5%-ая 100,0 х 2-3 раза в сутки + внутрь по 1 г х 2-5 раз. В сутки до 25-30 г аминокапроновой кислоты.
• Викасол 1% -1,0 х 2-3 раза в день в/мышечно.
• Фибриноген до 6-8 г в сутки в/венно.
• Дицинон 2 мл х 2 раза в/мышечно.
• Криоплазма, викасольная плазма, тромбоцитарная масса.
• Дробное переливание гемостатических доз свежей крови. Общий объем крови для переливания составляет 75% объема жидких каловых масс (дробно по 150-200 мл), одновременно до 1 г аскорбиновой кислоты.
• При отсутствии эффекта от консервативной терапии - хирургическое вмешательство.
Диагностика перитонита
• Боль в животе умеренная или незначительная.
• Локальная мышечная защита в илеоцекальной области .
• Свободная жидкость в отлогих местах.
• Исчезновение (уменьшение) "печеночной тупости".
• Под диафрагмой - свободный газ (рентгенологически).
• При пальцевом исследовании per rectum - нависание и болезненность свода.
• Увеличение разницы между температурой в прямой кишке и подмышечной впадине (более 1°).
• Оперативное вмешательство в первые 6 часов (резекция, ушивание).
Выписка
• Не ранее 21-го дня нормальной температуры на фоне антибиотикотерапии.
• Не ранее 14-го дня нормальной температуры лиц, без антибиотикотерапии.
• 3 отрицательных результата бактериологического исследования кала и мочи после отмены антибиотиков с интервалом 2-3 дня.
• Отрицательные результаты бактериологического исследования желчи, порции В и С (через 5 дней после отмены антибиотиков).
Диспансеризация декретированных групп
• Состоят на учете на протяжении всей трудовой деятельности.
• Реконвалесценты не допускаются к основной работе в течение 1 месяца (трудоустройство в местах, где не представляют эпидемиологической опасности). К концу 1 месяца - 5-кратное бактериологическое исследование кала и мочи.
• Если через 1 месяц продолжается выделение возбудителя брюшного тифа - перевод на работу, не связанную с непосредственным обслуживанием людей. По истечении 3 месяцев – анализы 5-кратно кал и моча (через 1-2 дня) и 1-кратно желчь. При отрицательных результатах допуск к работе, но в течение 2 лет ежеквартально однократно исследование кала и мочи. К концу 2-го года - РПГА с цистеином. Затем ежегодно двухкратно (кал и моча) на протяжении всей трудовой деятельности.
• Если через 1 месяц отрицательные результаты, то допуск к работе, но в течение последующих 2 мес исследуются ежемесячно (кал, моча), а к концу 3-х месяцев - однократно желчь. При отсутствии повторных высевов- обследование в течение 2 лет ежеквартально однократно (кал и моча), к концу 2-го года - РПГА с цистеином. Затем ежегодно 2-кратно (кал, моча) на протяжении всей трудовой деятельности.
Диспансеризация недекретированных групп
• Наблюдение 3 месяца.
• В первый месяц термометрия 1 раз в неделю, во второй месяц - 1 раз в 2 недели. Ежемесячно однократно исследование кала и мочи. По истечении 3 месяцев посев желчи и постановка РПГА с цистеином.
Специфическая профилактика
• Вакцинация по эпидемиологическим показаниям, группам риска (работники очистных сооружений, бактериологических лабораторий, инфекционных больниц), туристам.
• Вакцины: брюшнотифозная спиртовая сухая; брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Ви-антигеном; брюшнотифозная Ви-полисахаридная жидкая (Россия). Вакцинация п/кожно, ревакцинация через 2 года.
• Брюшнотифозная полисахаридная Ви вакцина Тифим Ви (Пастер Мерье Коннот, Франция), вводится подкожно .