Клинические функциональные пробы

 

Для дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти, связанных с нарушением функ­ции жевания, применяются клинические функцио­нальные пробы, которые помогают установить на­правление смещения и его причину.

 

Л.В. Ильина-Маркосян предложила функцио­нальные пробы, которые позволяют оценить поло­жение нижней челюсти в статическом и динамичес­ком состоянии.

1-й тест. Определение относительного физиоло­гического покоя нижней челюсти.

2-й тест. Смыкание зубных рядов при привыч­ном статическом положении нижней челюсти.

3-й тест. Опускание нижней челюсти и ее подни­мание с последующим смыканием зубных рядов.

Рис. 9.9. Определение относительного физиологического положения нижней челюсти. Рис.9.10. Гиперфункция мышц околоротовой области.

Рис.9.12. Средняя межрезцовая линия не при смыкании зубных рядов.

 

 

4-й тест. Выдвижение нижней челюсти вперед.

5-й тест. Смещение нижней челюсти влево и вправо.

1-й тест позволяет определить положение ниж­ней челюсти при ее относительном физиологичес­ком покое (рис.9.9). Пациента просят открыть рот и после этого произвести поднимание нижней че­люсти до смыкания губ. При этом в норме рассто­яние между режущими краями резцов должны быть в пределах 2-4 мм. Уменьшение этого расстояния свидетельствует о зубоальвеолярном удлинении пе­редних зубов.

У некоторых пациентов наблюдается смыкание зубных рядов и отсутствует относительный физио­логический покой нижней челюсти. Т.е. мышцы челюстно-лицевой области находятся в постоян­ном гипертонусе. Очень часто это бывает у паци­ентов с гиперфункцией мышц околоротовой облас­ти (рис.9.10). При выполнении этой пробы может быть определена асимметрия лица, увеличение или уменьшение нижней трети лица, смещение нижней челюсти вперед и кзади.

При выполнении 2-го теста возможно определить вид смыкания зубных рядов. Пациента просят сом­кнуть зубные ряды при привычном статическом по­ложении нижней челюсти. При этом определяется вид смыкания зубных рядов в переднем и боковых участках. Оценивается смыкание зубных рядов, пар зубов-антагонистов в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях (рис. 9.11).

Рис. 9.13. Траектория движения нижней челюсти.

При смыкании зубных рядов оценивается также совпадение (или несовпадение) средней межрезцовой линии, что может свидетельствовать о положении верхних или нижних резцов, положении нижней челюсти и ВНЧС. Совпадение средней линии характерно для лиц с физиологической окклюзией, а ее отсутствие - для пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии (рис. 9.12).

3-й тест — опускание нижней челюсти, ее подни­мание с последующим смыканием зубных рядов. С помощью этого теста возможно определить экскур­сию нижней челюсти и конфигурацию ее движений (рис.9.13).

При открывании рта нижняя челюсть опускается вниз и, смещается назад, описывая при этом кон­центрическую кривую с общим центром в суставной головке. При максимальном открывании рта опре­деляется ее вариабельность.

В норме по данным Е. И. Гаврилова и А.С. Щербакова величина опускания нижней челюс­ти равна в среднем 44 мм; М .Д.Гросса и Д.Д.Мэтьюс: 40-50 мм; Т.В.Лисовой и А.Б.Слабковской: 37-62мм (49+1.5).

При нормальном смыкании зубных рядов про­екция средней линии совпадает и при опускании нижней челюсти. Несовпадение средней линии при опускании нижней челюсти более выражено в слу­чае нарушения функции ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области (рис.9.14).

Если же при смыкании зубных рядов наблюда­ется несовпадение средней линии, а при опускании нижней челюсти — она совпадает или почти совпа­дает, то причиной является нарушение окклюзии зубных рядов и, в первую очередь, глубина резцово­го перекрытия.

4-й тест на выдвижение нижней челюсти дает представление об экскурсии нижней челюсти (в норме в пределах 7-10 мм). При выдвижении ниж­ней челюсти смыкаются режущие края резцов, в то же время в боковых участках наблюдается равно­мерная щель между зубными рядами слева и справа, а также отсутствие суперконтактов между зубами антагонистами.

 

Рис.9.14, Клиническая проба для дифференциальной диагностики форм перекрестной окклюзии

При выдвижении нижней челюсти до контакта режущих краев нижних резцов с режущими края­ми верхних оценивают симметричность и величину разобщения в боковых отделах справа и слева. (рис,9.15).

Различная величина расстояния между боковы­ми зубами слева и справа свидетельствует о зубоальвеолярных нарушениях и различном уровне окклю­зионной плоскости (рис.9.16).

Выдвижение нижней челюсти вперед сопро­вождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних до момента соприкосновения

 

Рис.9.15. Выдвижение нижней челюсти.

Рис.9.17. Сагиттальный резцовый путь

режущих краев. Путь нижних резцов называется са­гиттальным резцовым путем (рис.9.17).

Сагиттальный резцовый путь зависит от вида окклюзии и в норме равен 3.9±0.2мм, а при глубо­кой резцовой окклюзии - 6.9±0.5мм; при дисталь­ной окклюзии с ретрузией резцов 8.1 +1.5мм , а с протрузией резцов - 9.0±0.9мм.

При пересечении линии сагиттального резцо­вого пути с окклюзионной плоскостью образуется угол - угол сагиттального резцового пути. По Гизи он равен 40-50° и зависит от вида окклюзии (в норме 36.8+2.5˚). При глубокой резцовой окклюзии он ра­вен 53.5+2.5°; при дистальной окклюзии с ретрузией резцов 52.1+4.5˚, а с протрузией резцов 61.9+7.6°.

При выдвижении нижней челюсти возможны контакты зубов в 3-х точках: одна расположена на передних резцах, а две на задних бугорках послед­них моляров - трехпунктный контакт Бонвиля.

Очень часто при значительной глубине резцового перекрытия этот тест выполнить невозможно, т.к. заблокирована нижняя челюсть. Необходимо пред­варительно опустить нижнюю челюсть, а затем воз­можно выдвинуть нижнюю челюсть.

5-й тест: смешение нижней челюсти влево или вправо. В норме такое движение может происходить в пределах 11-14 мм. Смещение нижней челюсти в сторону осуществляется латеральной крыловидной мышцей. При одностороннем сокращении наблю­дается смещение нижней челюсти в противополож­ную сторону.

При выполнении этой пробы определяется нали­чие или отсутствие суперконтактов, которые огра­ничивают движение нижней челюсти и неблагопри­ятно влияют на функцию ВНЧС.

В норме при смещении нижней челюсти впра­во (рабочая сторона) могут контактировать только клыки (клыковая защита) (рис. 9.18).

При боковых движениях наличие контактов только в области клыков на рабочей стороне назы­вают Клыковым ведением.

При смещении нижней челюсти в рабочую сторо­ну, верхушка или дистально-щечный скат нижнего клыка рабочей стороны скользит по траектории, на­зываемой клыковый путь, - вдоль небного ската верхнего

Рис.9.18. Смещение нижней челюсти в сторону: вправо

Рис.9.19. Оценка эстетики лица у пациента с дистальной окклюзией при выдвижении нижней челюсти.клыка рабочей стороны. Может быть вариант, когда все зубы-антагонисты находятся в контакте.

Наличие во время бокового движения на рабо­чей стороне контактов между двумя или более па­рами зубов называют групповой функцией, при этом могут вовлекаться как боковые, так и пере­дние зубы.

Любой контакт между жевательными зубами на балансирующей стороне, который приводит к ра­зобщению зубных рядов на рабочей стороне на­зывается гипербалансирующими. Такие контакты приводят к изменению пути движения нижней челюсти. На противоположной стороне (баланси­рующая сторона) должен быть просвет между зуб­ными рядами.

При боковых движениях нижней челюсти рабо­чая суставная головка может либо просто вращать­ся, либо вращаться и смещаться в сторону, вверх и вниз. Такое движение называют движением Беннетта, которое заключается в смешении нижней че­люсти в рабочую сторону при боковых движениях. Движение Беннетта необходимо для обеспечения ротации рабочей суставной головки под влиянием ограничений со стороны связки височно-нижнечелюстного сустава на рабочей стороне, стенок суставной ямки и эксцентричной формы суставной головки.

Угол трансверсального суставного пути (угол Беннетта) - угол, образуемый сагиттальной плос­костью и траекторией движения нерабочей сустав­ной головки в горизонтальной плоскости.

При наличии глубокого резцового перекрытия выполнить этот тест возможно только после пред­варительного опускания нижней челюсти.

6-й тест — это Проба Эшлера-Битнера. Тест позволяет предположить возможность улучшения эстетики лица при выдвижении нижней челюсти. Так, например, если при выдвижении нижней че­люсти улучшается эстетика лица, то можно пред­положить, что причиной дистальной окклюзии явилось дистальное положение нижней челюсти. Если при выдвижении нижней челюсти эстети­ка лица ухудшилась, то можно предположить, что причиной дистальной окклюзии явилось переднее положение верхней челюсти (рис. 9.19).

7-й тест — смещение нижней челюсти назад. Бели наблюдается краевое смыкание резцов, то есть возможность исправить мезиальную окклюзию с использованием функциональных аппаратов.

8-й тест - функциональные клинические пробы на макроглоссию. Этот тест определяет способность пациента достать кончиком языка до подбородка и до кончика носа, что затруднительно сделать при нормальном размере языка (рис.9.20)

 

б

Рис. 9.20. Мезиальная окклюзия. Пациентка С. 17 лет: а, б - положение языка в покое; в- тест на макроглоссию, г- наличие борозд и отпечатков зубов на языке.

 

Рис.9.22. Диагностический тест на определение направления окклюзионной плоскости

Целесообразно определить положение языка при его выдвижении и оценить расположение кончика языка относительно лицевой плоскости
(рис. 9.21).

9-й тест - определение направления окклюзион­ной плоскости.

Расположение окклюзионной плоскости и ее на­правление слева и справа определяется путем рас­положения между зубными рядами линейки и со­поставления ее направления со зрачковой линией и ухоглазничной линией (рс.9.22).

10-й тест. Определение асимметрии лица во вре­мя улыбки (рис. 9.23).

 

Глава 9 Функциональные методы исследования

Рис.9.23. Диагностический тест на асимметрию лица во время улыбки.