Разрывы промежности и влагалища
Разрывы промежности являются наиболее частым видом акушерского травматизма и встречаются в 7-15 % всех родов, причем у первородящих они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПРОМЕЖНОСТИ И ВЛАГАЛИЩА
- разрыв 1 степени — нарушается целость только задней спайки;
- разрыв II степени — нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;
- разрыв III степени — кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки;
- разрыв IV степени — кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв передней стенки прямой кишки.
Редкая форма разрыва промежности - центральный разрыв. Рвутся ткани между задней спайки и наружным сфинктером прямой кишки. Плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.
Разрывы могут быть самопроизвольными (независимо от внешних воздействий) и насильственными (акушерская «агрессия») или в связи с родоразрешающими операциями.
Причины разрывов промежности:
1) неправильное оказание акушерского пособия — преждевременное разгибание и прорезывание головки;
2) быстрые и стремительные роды;
3) крупный плод;
4) оперативное родоразрешенне (акушерские щипцы, вакуум-экстракция];
5) ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предыдущих родов, а также высокая промежность;
6) анатомически узкий таз;
7) прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях: переднеголовном, лобном, лицевом.
Разрыву промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе разрываи выражающиеся в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Появление этих признаков связано сначала со сдавлением вен и затруднением лимфатического и венозного оттока, а затем с ишемизацией тканей вследствие сдавления артерий. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, и происходит разрыв промежности.
При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее — перинеотомию, или боковой разрез (при низкой промежности) — эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.
Стенки влагалища должны быть осмотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.
Различают четыре степени разрыва промежности
Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов.
Обезболивание. При I и II степени разрыва зашивание проводят чаще под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией новокаином, при III и IV степени показано общее обезболивание.
При разрыве I степени разрыв ушивают однорядным швом.
При разрыве промежности II степени - двурядный шов (погружные – на мышцы т. е. без захватывания слизистой оболочки). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.
Зашивание раны промежности можно производить по методу Шуте (1959 г). Схема наложения шва по Шуте показана на рис. 10.
Зашивание производят нехромированным кетгутом (в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение).
Зашивание разрыва III степени является ответственной операцией, производиться опытным хирургом. Этапы:1) зашивают стенку прямой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязыванием лигатур в просвете кишки; 2) концы сфинктера прямой кишки сшивают кетгутом. 3) швы на мышцы 4) швы на стенку влагалища икожу
Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов. Происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной. Изливающаяся кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома,.
Клиническая картина - сине-багровая опухоль в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока. Гематомы могут распространяться вверх на клетчатку малого таза.
Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании. Небольшие непрогрессирующие гематомы чаще рассасываются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом — хирургическая остановка кровотечения, иногда нельзя избежать чревосечения.
Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.
ВЫВОРОТ МАТКИ.
Выворот матки возникает при неправильном ведении последового периода, вследствие слабости связочного аппарата матки. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не представляет трудностей.
Лечение выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки под глубоким наркозом,