ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ И ПОЛНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЬНОГО.
VIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.
VII. МЕСТНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ТРАВМЫ ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
VI. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ.
Рост 162 см, осанка, телосложение нормостеническое. Форма грудной клетки циллиндрическая, позвоночника, физиологические изгибы и их выраженность. Костно-мышечная система без деформаций , исключение- плечевая кость(см.St.Localis), мышцы развиты умеренно. Контуры суставов в норме, движения в них (активные, пассивные)полностью сохранены. Имеется ли деформация, как проходит ось верхней и нижней конечности.
Осмотр – положение больного свободное, , положение повреждённой конечности углы сгибания : плечевой сустав 90*, локтевой сустав 90*, кпереди 10*. На левую руку наложена торакобрахиальная гипсовая повязка(углы: плечевой сустав 90*, локтевой сустав 90*, кпереди 10*). Состояние пальцев удовлетворительное , цвет кожных покровов нормальной окраски, подвижность, отёка нет, чувствительность сохранена, кровоснабжение не нарушено.
Пальпация – невозможна т.к. наложена торакобрахиальная гипсовая повязка.
Измерение длины верхней и нижней конечности
| Стороны измерения | Относительная длина в/конечность | Абсолют. длина | Относительная длина н/конечность | Абсолют. длина | ||
| плечо | предпл. | бедро | голень | |||
| Правая Левая Разница |
Измерение окружности сегментов конечностей
| Стороны измерения | Плечо | Предплечье | Бедро | Голень | ||||||||
| в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 | в/3 | с/3 | н/3 | |
| Правая Левая Разница |
Измерение объёма движений в суставах конечностей
| Стороны измерения | Плеч. суст. | Локт. Суст. | Кист. суст. | Т/бед. суст. | Кол. суст. | Г/ст. суст. | ||||||
| сгиб. | разг. | сгиб. | Разг. | сгиб. | разг. | сгиб. | разг. | Сгиб. | разг. | сгиб. | разг. | |
| Правая Левая Разница |
Предварительный диагноз: Оскольчатый перелом средней трети левой плечевой кости со смещением.
Лабораторные данные :
| Показатель | Норма | |
| Клинический анализ крови Эритроциты Гемоглобин. Цветной показатель Лейкоциты Эозинофилы. Палочкоядерные. Сегментоядерные. Моноциты Лимфоциты СОЭ. Глюкоза | 4,5*1012 145г\л 0,85 4,9 * 109 8 мм\ч 4,6 ммоль/л | 4 -5* 1012 130-160г/л 0,8-1,1 4-9*109 0-5% 1-4% 45-70% 6-8% 18-40% 1-10 мм/час 3,3-5,5ммоль/л |
| Анализ мочи Цвет Реакция. Удельный вес. Белок Сахар. Лейкоциты Эритроциты. Эпителий | Светло-желтый. Кислая отриц. Отриц. 1 в поле зрения. Свежие 0-2 в поле зрения Плоский 1-3 в поле зрения | св-ж – тем-ж кислая 1003-1021 отриц отриц 0-3 0-2 0-4 |
Вывод: Общие анализы крови и мочи в пределах нормы
Диагноз поставлен на основании жалоб (боль, отек, патологическая подвижность), данных анамнеза (характер получения травмы), объективного обследования(патологическая подвижность, деформация , уменьшение абсолютной длины, крепитация) , рентгенологических (линия перелома) .
Оскольчатый перелом средней трети левой плечевой кости со смещением