II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1. Фамилия, имя и отчество больного

2. Возраст, пол

3. Место работы, профессия или должность

4. Место жительства

5. Дата поступления в стационар

6. Дата выписки

7. Кем направлен и диагноз при поступлении

8. Клинический диагноз: а) основной

б) осложнения основного заболевания

в) сопутствующие заболевания

9. Название операции, дата ее проведения

10. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть

11. Трудоспособность: восстановлена полностью, снижена, утрачена временно, утрачена стойко

 

В этом разделе приводятся все жалобы больного при поступлении в клинику. Вначале дается описание жалоб, касающихся основного заболевания, а затем сопутствующих заболеваний. С целью их выявления студент дает возможность больному изложить жалобы, а затем с помощью дополнительных вопросов уточняет необходимые детали. У каждого пациента должно быть выяснено наличие или отсутствие болевого синдрома, диспептических и дизурических расстройств, нарушений сердечно-сосудистой деятельности, функций дыхания, опорно-двигательного аппарата, общего самочувствия, нервно-психической деятельности.

Болевой синдром: описывается характер боли (острая, тупая, жгучая, ноющая и т.д.), ее локализация, иррадиация, распространенность, периодичность (постоянная, приступообразная), отмечаются факторы, усиливающие или уменьшающие боль. Выясняется наличие предшествующих или сопутствующих боли других неприятных ощущений (тошнота, рвота, вздутие живота, усиленная перистальтика, нарушение дыхания и др.).

Диспептические расстройства: аппетит, дисфагия (ее характер), тошнота, рвота (частота, объем рвотных масс, их запах, содержимое; приносит ли рвота облегчение), стул (запоры, поносы, неустойчивый стул, наличие патологических примесей в кале), метеоризм (местный, локальный, постоянный, периодический) и другие расстройства, если они имеются.

Дизурические расстройства: мочеиспускание (частота, сила струи), резь при нем (в начале, в конце), количество мочи (окраска, наличие патологических примесей: кровь, гной и др.), ощущение опорожнения мочевого пузыря (полное, неполное).

Расстройства со стороны органов дыхания: наличие одышки (в покое, при нагрузке), затруднение вдоха (выдоха), боль в грудной клетке; кашель (сухой, с выделением мокроты: ее количество, характер, запах), кровохаркание.

Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы: боль в области сердца, сердцебиение (в покое, при физической нагрузке), нарушение ритма («перебои» и др.), другие неприятные ощущения.

Жалобы, характерные для артериальной ишемии нижних конечностей (перемежающая хромота, зябкость парестезии и др.) или для венозной патологии нижних конечностей (отеки, быстрая утомляемость, боль).

Жалобы, характеризующие общее состояние и нервно-психологическую деятельность: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение памяти, мнительность, нарушение сна, потеря веса и др.

Примечание: при написании истории болезни излагаются лишь имеющиеся жалобы без указанных подзаголовков в таком порядке, который, с точки зрения студента, наилучшим образом отражает состояние больного.