История болезни

ФИО:

Возраст:53 года

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее техническое

Место работы: ЯЭРЗ

Профессия: слесарь КИП

Домашний адрес: Ярославль, ул.

Дата поступления в клинику: 15.04.03

Клинический диагноз: острый гнойный локтевой бурсит справа

Операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки

Послеоперационные осложнения: нет

Расспрос:

При поступлении в стационар больной жаловался на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.

Anamnesis morbi:

Заболевание началось3.04.03: на работе больной подскользнулся на льду и упал, ударившись правым локтем. На месте ушиба образовалась рана, вскоре появился небольшой отек над областью правого локтевого сустава. Больной обратился в медпункт, где на место ушиба была наложена асептическая повязка.5.04.03 была сделана перевязка, во время которой была обнаружена воспалительная припухлость из которой через точечное отверстие вытекло небольшое количество гнойной жидкости. Продолжал работать, через день ходя на перевязки с мазью Вишневского. 11.04.03 рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого. Температура не повышалась. Несмотря на ухудшение состояния, продолжал лечится перевязками на медпункте до 15.04, когда наконец, был направлен на консультацию к хирургу. По направлению госпитализирован на лечение15.04. При поступлении хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Был поставлен диагноз: острый локтевой бурсит справа. В стационаре 15.04 больному была сделана операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки, удаление гноя. Больному был поставлен перчаточный дренаж, наложена повязка. В течение 7 дней правая рука была иммобилизирована гипсовой лангетой. Больному проводили промывание гнойной полости 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина. Больному было назначено медикаментозное лечение: трихопол 1т. 3 р. в день, ампициллин 1 млн. 4 р. в день в/м, гентамицин 0,08 3 р. в день в/м. Физиотерапия: УВЧ, УФО 1 раз в 2 дня на область раны.16.04 отек и боли значительно уменьшились.С17.04 по 21.04 состояние прогрессивно улучшалось: уменьшались боли, отечность, гиперемия, болезненность, количество гнойного отделяемого. 21.04 была снята гипсовая лангета и удален дренаж. В течение всего периода температура не повышалась, состояние пациента оценивалось как удовлетворительное. Лечение переносит хорошо, побочных действий медикаментов, осложнений не выявлено.

Anamnesis vitae:

Родился 9.10.1949 года в поселке Карабиха Ярославского района.

Семья: отец, мать, шестеро детей. Материально бытовые условия в детские и школьные годы оценивает как удовлетворительные. Учиться пошел с 7 лет, окончила 9 классов средней школы, учение давалось легко. Продолжил обучение в ПТУ № 8 г. Ярославля. С 1967 по 1969 год проходил срочную военную службу в Морфлоте г. Севастополя. Затем окончил техникум по специальности техник-электрик. С 1973 года начал работать в АО «Автоматика». Из особенностей трудовых условий в этот период отмечает Работу на открытом воздухе, тяжелые физические нагрузки. С 1977 года перешел на ЯЭРЗ на должность слесаря КИП. С этого времен смены рабочего места не было.

В настоящее время живет в четырехкомнатной квартире с женой, дочерью, внучкой и зятем. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Питание домашнее, регулярное, полноценное. Наличие привычных интоксикаций: курит с 20 лет по 10-15 сигарет в день, умеренно употребляет алкоголь.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ в детском возрасте, двухстороннее воспаление легких в 1973 году. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний отрицает.

Наличие туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Отец умер от инфаркта миокарда в 1970 году. Старшая сестра умерла от рака легкого в 1998 году. Остальные близкие родственники в настоящее время живы.

Непереносимость каких-либо лекарственных средств не отмечает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены.

Status praesens:

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Рост 180 см, вес 80 кг. На момент осмотра температура тела 36,7ºС, артериальное давление 130/80.

Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности. Сыпи (эритема, розеола, папулы, пустулы) отсутствуют. Геморрагии: петехии, пурпура, экхимозы отсутствуют.

Видимые опухоли, рубцы отсутствуют.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой складки под углом лопатки – 1,5-2 см. Пальпация безболезненна, крепитация отсутствует.

Лимфатические узлы:затылочные, околоушные, подчелюстные, подподбородочный, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус и сила мышц сохранены, мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений в мышцах нет.

Форма костей черепа и конечностей правильная. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Конфигурация суставов правильная, припухлости их не отмечается. Кожа над суставами не изменена, местная температура не изменена, болезненности при пальпации и поколачивании нет, костные выступы и бурситы отсутствуют. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме, без хруста. Болезненность при движении отсутствует.

Дыхание через нос свободное. При пальпации и перкуссии придаточных пазух носа болезненности нет. Осиплости голоса нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрии грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки не западают. Направление рёбер умеренно косое, ширина межрёберных промежутков 2-2,5 см. Лопатки не отстают от грудной клетки. Тип дыхания брюшной, движения грудной клетки при дыхании равномерные. Частота дыхательных движений 20 в мин.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, податлива. Голосовое дрожание одинаково проводится над симметричными участками лёгких.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких выслушивается коробочный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек правого легкого спереди на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, , левого легкого – спереди на 4 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница лёгких:

Подвижность нижнего края лёгких:

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Симптом «падающей капли», шум плеска не определяются.

При бронхофонии выслушивается разборчивая речь, проводится одинаково над симметричными участками.

При осмотре периферических вен и артерий изменений не обнаружено. При пальпации артерии мягкие, ровные, эластичные. Видимая пульсация артерий ярёмной ямки и эпигастральной области отсутствует. При пальпации определяется пульсация височных, сонных , подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий.

Пульс на лучевых артериях с обеих сторон симметричный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 80 ударов в минуту. Артериоллярный пульс не определяется.

Венозной сети на груди и животе не обнаружено. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не определяются. Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. Венный пульс не выражен. При аускультации яремной вены «шум волчка» не выслушивается.

Артериальное давление на плечевой артерии:

справа: систолическое – 130 мм.рт.ст., диастолическое – 80 мм.рт.ст.,

слева: систолическое – 130 мм.рт.ст., диастолическое – 80 мм.рт.ст.

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Видимой пульсации области сердца, надчревной пульсации нет. Верхушечный толчок не визуализирован, положительный, локализованный, умеренной силы. Дрожания в области сердца нет.

Границы относительной сердечной тупости:

1. Левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье;

2. Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

3. Верхняя – на III ребре по парастернальной линии.

Поперечник сердца – 12 см.

Контуры сердца и сосудистого пучка:

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

1. Левая – на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

2. Правая - по левому краю грудины в III межреберье;

3. Верхняя – на IV ребре слева.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются ни стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку.

Органы пищеварения:

Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, сыпи, язвы, трещины отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Мягкое и твердое небо, область зева, задняя стенка глотки бледно-розового цвета без налета, геморрагий, изъязвлений. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Полость рта санирована. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, обе половины живота одинаково принимают участие в акте дыхания. Пупок не изменен, без видимой пульсации. Расширения подкожных вен не наблюдается, перистальтика не визуализируется При поверхностной ориентировочной пальпации живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки не отмечается.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего, смещаемого на 3-4 см в ту и в другую сторону. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 3 см, безболезненного при пальпации. Также в правой подвздошной области прощупывается конечный отрезок подвздошной кишки длиной около 10 см в виде мягкого цилиндра диаметром 1.5 см, безболезненного при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящий и нисходящий отдел поперечной ободочной кишки пальпируется в виде мягких эластичных цилиндров диаметром 1.5-2 см, безболезненных при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. При перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии живота свободная жидкость не определяется. Стул регулярный, оформленный, 1 раза в сутки.

Болезненности при пальпации в точках: пузырной, Мюсси, гастритической, панкреатической, Ланца, Мак Бурнея нет. Симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Ортнера, Василенко, Кера отрицательны. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.

Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли не определяются. Край печени мягкий, закругленный выступает из под реберной дуги на 4 см. селезенка не увеличена.

Границы относительной тупости печени:

Границы печени при перкуссии по срединно-ключичной линии справа:

верхняя – на уровне VI ребра;

нижняя – по краю реберной дуги;

по срединной линии – на 4см ниже мечевидного отростка;

по левой рёберной дуге – на уровне прикрепления VII ребра;

Размеры печени по Курлову:

1. Большой прямой по linea medioclavicularis dextra –10 см

2. Малый прямой по linea parasternalis – 9 см

3. Косой по левой рёберной дуге - 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Нижний полюс селезёнки не пальпируется.

Размеры селезёнки при перкуссии по Х левому ребру:

поперечник 8 см,

длинник 5 см.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области изменений нет. Почки не пальпируются. Дно мочевого пузыря не пальпируется, болезненности в мочеточниковых точках нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет, частота мочеиспусканий 4-5 раз в сутки, безболезненное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не пальпируется.

Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Нервная система и органы чувств:

Сознание ясное. Больной спокоен, общителен, легко вступает в контакт. Парезы и параличи отсутствуют.

Лицо симметричное, язык расположен по средней линии, нарушения глотания нет, вкусовая рецепция сохранена.

Расстройств речи, координации движений нет.

Дермографизм красный (ваготонический).

Status localis

Повязка на области правого локтевого сустава сухая, снята. С внутренней стороны она точечно промокла серозно-гнойным отделяемым. В области локтевого отростка локтевой кости отечность мягких тканей диаметром до 3 см, складчатость кожи, небольшая гиперемия с преобладанием синюшного оттенка, свидетельствующие о том, что воспаление находятся в фазе разрешения. В центре очага точечная рана, покрытая фибрином. При надавливании выделения гноя из нее нет. Температура кожи на ощупь не повышена болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставе в полном объеме, безболезненные.

Предварительный диагноз.

На основании

жалоб больного: на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.

anamnesis morbi: заболеванию предшествовала травма; рана через два дня нагноилась; через 8 дней от дня травмы выраженность воспаления резко увеличилась - рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого ;

состояния при поступлении: хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Движения в локтевом суставе стали умеренно ограниченными из-за болезненности при максимальном сгибании руки в суставе, остальная поверхность локтевого сустава была не изменена, болезненности в других частях сустава не было, что характерно для бурсита в отличии от артрита.

положительных результатов лечения локтевого бурсита: вскрытие и дренирование синовиальной сумки, промывание ее растворами антисептиков, антибактериальной терапии, физиотерапии;

Status localis: В области локтевого отростка локтевой кости отечность мягких тканей диаметром до 3 см, складчатость кожи, небольшая гиперемия с преобладанием синюшного оттенка, свидетельствующие о том, что воспаление находятся в фазе разрешения. В центре очага точечная рана, покрытая фибрином. При надавливании выделения гноя из нее нет. Температура кожи на ощупь не повышена болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставе в полном объеме, безболезненные.

Дополнительные методы исследования.

Анализ крови на мочевину. 16.04.03

мочевина 6,3 ммоль/литр

Анализ мочи 16.04.03

Количество: 100 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: слабо-кислая

Удельный вес: 1016

Осадок: незначительный

Белок: нет

Сахар: нет

Лейкоциты: 0-1 в поле зрения

Эпителий: незначительное количество

Анализ крови на сахар 16.04.03

глюкоза 4,55 ммоль/л

лактат 0, 78 ммоль/л

Общий клинический анализ крови 16.04.03

эритроциты 4,98x10¹²/л

лейкоциты 6,1x10⁹/л

гемоглобин 144 г/л

тромбоциты 130x10⁹/л

эозинофилы 2%

нейтрофилы: палочкоядерные 2%

сегментоядерные 68%

лимфоциты 22%

моноциты 6%

Рентгенографическое исследование правого локтевого сустава 17.04.03

На рентгенограмме правого локтевого сустава костно-деструктивных изменений, патологических деформаций не выявлено. Суставная щель не сужена. Отмечается отложение извести в мягких тканях у медиального надмыщелка плечевой кости. Хронический медиальный эпикондилит правой плечевой кости.

Обоснование клинического диагноза.

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования (отсутствие костно-деструктивных изменений и патологических деформаций на рентгенограмме сустава, отсутствие патологических изменений в составе крови и мочи) ставлю диагноз:

основной: острый гнойный локтевой бурсит справа;

осложнения: нет

сопутствующий: нет

Дневник курации.