Anamnesis vitea

Anamnesis morbi

Жалобы больного при поступлении

I. АНАМНЕЗ

Паспортная часть

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка III курса ПФ,

группы 2109

Кожеурова З.А.

 

Преподаватель: д.м.н., профессор

Бодрова Т.Н.

 

Томск – 2013 г.

Фамилия имя отчество больного: Г. Александр Иванович

Пол: мужской

Возраст:59 лет

Профессия и место работы: монтажник на стройке

Семейное положение: вдовец, имеет двух взрослых детей

Дата поступления:18.11.2013г.

Место жительства:пос. Кисловка Томская область

Дата поступления в клинику: 18.11.2013

Дата выписки из клиники:

Дата курации: 22.11.13 – 29.11.13

Диагноз направления: гипертоническая болезнь

Диагноз клинический:

Основной:Гипертоническая болезнь 2 степени, III стадии, рис 4.

Сопутствующие заболевания: нет.

 

 

Основные:

· Головная боль:

- тупая, ноющая боль

- преимущественно в левой височной доле

- иррадиировала в левое ухо

- интенсивность одинакова

- возникала боль без каких-либо видимых причин

- продолжалась полдня – день

- пациент для купирования ни каких препаратов не принимал

· Одышка:

- смешанного характера

- возникает при подъеме на 3 лестничных пролета

· Быстрая утомляемость

· «Мушки», черные пятна перед глазами, возникают редко

· Шум в ушах:

- возникает с появлением головной боли

 

Дополнительные:

· Нарушение сна: спал по 3-5 часов в сутки.

 

 

 

Пациент считает, что у него повышенное АД (160/105). При нагрузках возникает слабость и одышка смешанного характера, ухудшился сон, спал с 23.00 до 02.00 потом просыпался и не спал до утра. Пациент говорит, что эти жалобы возникли в феврале 2013 года на фоне стресса после смерти жены. В больницу не обращался, никакие препараты не принимал. Обратился в клиники СибГМУ 18.11.2013г., по совету дочери.

Было сделано УЗИ сердца, рентген грудной полости и ЭКГ.

 

Родился 24.01.1954г. в пос. Дзерджинского Томской области, c 1983года проживает в пос. Кисловка Томской области. Родился в полной благополучной семье вторым ребенком по счету. Возраст матери при рождении 37 лет. Разница в возрасте с братом 2 года. Рос и развивался в соответствии с возрастом, от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Учился на «удовлетворительно» и «хорошо», посещал занятия физической культурой. Болел ли детскими болезнями пациент не помнит .Питается, как говорит пациент, хорошо. Жилищно-бытовые условия хорошие: отопление, канализация освещение в хорошем состоянии, плесени в доме нет. Одевается по сезону. Вредных привычек не имеет. Алкоголь употребляет редко, примерно 2 раза в год. Прием наркотиков, психотропных веществ отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Профессионально – производственные условия: образование среднее, после школы отслужил в армии 2 года. После армии работал слесарем на заводе, как долго, пациент не помнит, потом на скорой помощи водителем. После работал строителем. Последние 14 лет работает монтажником. Работа связанна с металлом, бетоном. Условия труда: пыль, низкие температуры, сквозняк. Рабочий день нормирован.

Простудными заболеваниями болеет редко. В 1996 году была операция по поводу гайморита.

Семейный анамнез.

Причину смерти своих дедушек и бабушек не помнит. Мать умерла через 6 лет после инсульта, причину смерти не знает, но говорит, что он страдал сердечно – сосудистой патологией, какой именно не знает. Есть 2 ребенка-оба здоровы. Старший брат попадал в реанимацию, по какой причине не знает. Жена умерла в феврале 2013 г. Сифилис, туберкулез, онкологические, нервно – психические заболевания, болезни обмена у себя и ближайших родственников отрицает.