IX. Обоснование основного диагноза
VII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований
Эндокринная система
Нервная система
Органы мочеотделения
Поясничнвя область не выпуклая, нормальной окраски. Область мочевого пузыря не увеличенна
Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненное.
При бимануальной пальпации почек не было выявлено опущения, болезненности и бугристости. Болезненности по ходу мочеточников нет. Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.
Поведение адекватное; нарушений мимики и речи не наблюдалось. Зрачки не расширенны, реагируют на свет. Нистагм отстутствует. Параличи, судороги, признаки эпилепсии не наблюдаются. Болевая, тактильная, термическая чувствительность сохранена. Патологических рефлексов нет. Тремор рук, нарушения походки, устойчивости отсутствуют.
Щитовидная железа при пальпации правильной формы, нормальной величины, безболезненна. Признаков тиреотоксикоза не наблюдается.
Изменений вторичных половых признаков – нет. Нос, челюсть, ушные раковины, язык, ладони и стопы не увеличены.
Анализ крови: Кровь на RW: отрицательно.
Кровь от 8.05.2013:
эритроциты – 4,1 · 10*12/л;
Hb – 120 г/л;
цветной показатель – 0,9;
лейкоциты – 8,8· 10(в 9ой степени)/л; П – 1%; С – 17%; Э – 3%; Л – 18%; М – 4%;
СОЭ – 20 мм/ч.
АСТ: 47 Е/л
АЛТ: 32 Е/л
Билирубин общий: 9,9 ммоль/л
Креатинин: 85 мкмоль/л
Общий белок: 67 г/л
Сахар крови: 4,3 ммоль/л
Фибриноген: 5,06 г/л
АЧТВ: 34 сек.
ПДФ: отрицательно
Анализ мочи (8.05.2013):
Количество – 180;
цвет: соломенно-желтый;
прозрачность: слабо-мутная;
удельный вес: 1022;
реакция pH: слабощелочная;
белок: отсутствует;
сахар: отсутствует
глюкоза: отсутствует;
ацетон: отсутствует;
желчные пигменты: отсутствуют;
плоские эпителиальные клетки: 2 - 3;
эритроциты – отсутствуют;
лейкоциты: 2 - 3;
цилиндры – отсутствуют.
ЭКГ:Ритм правильный, синусовый. Частота сердечных сокращений 58 ударов в минуту. Нарушений возбудимости и проводимости не обнаружено: вольтаж зубцов сохранен, электрическая ось сердца не отклонена.
Флюорограмма (8.05.2013):
С правой стороны в нижней доле 9 сегменте легочный рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации
.
VIII. Клинический диагноз:
Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя сегментарная пневмония с локализацией в 9 сегменте
Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
1) На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 25.04.2013. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Через 2 дня больной вызвал участкового терапевта, который отправил на флюорографию: на основании проведенного исследования участковый терапевт поставил диагноз: Острая правосторонняя нижнедолевая пневмония.
2) На основании флюорографии:: С правой стороны в нижней доле 9 сегменте легочный рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации.
3) Повышенное СОЭ