ANAMNESIS VITAE

ANAMNESIS MORBI

С трехлетнего возраста, после оформления в ДДУ, частые ОРЗ, нерецидивирующие обструктивные бронхиты, не всегда с повышением температуры тела. Практически всегда в крови высокая эозинофилия до 20%. В светлые промежутки симптомы ринита, преимущественно заложенность, наблюдается у ЛОР врача, получала курсы лечения.

Болела ОРВИ 25-26 марта 2013 года. Была повышенная температура, кашель, насморк. Ухудшение с 4-5 апреля. Дома вечером делали ингаляции около (18 ингаляций) Беродуалом. Впоследствии хрипы купировались.

Вечером 5 апреля 2013 года появилась одышка и затрудненность дыхания. Скорой помощью доставлена в стационар в сопровождении отца.

В стационаре режим палатный, стол № 15, Беродуал- 20 кап., Пульмикорт 0,25 мг 2 раза в день, проведено ЭКГ, спирография, OAK, ОАМ, Биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов.

Антенатальный период:

Ребенок родился от I беременности I родов. Информация о предыдущих беременностях и о длительности промежутка между настоящей и предыдущей отсутствует. В отношении профессии родителей отсутствуют угрожающие факторы. Роды протекали без осложнений. В первой половине беременности – тошнота.. Во время настоящей беременности роженица питалась здоровой пищей: овощные салаты, фрукты, кисломолочные продукты (кефир, творог), малосоленая рыба, печень, курица, гречневая, рисовая каши. ОРВИ не болела.

Заключение: беременность протекала без осложнений.

Интранатальный период:

Течение родов срочное. Информация о амниоцентезе и характере околоплодных вод отсутствует.

Заключение: акушерский и гинекологический анамнез не отягощены.

Период новорожденности:

Ребенок доношен. Оценка по шкале Апгар: 8 баллов. Ребенок закричал сразу, крик громкий. Информация о степени асфиксии отсутствует. Родовых травм нет.

Масса тела при рождении - 2750 гр, длина тела при рождении - 51 см. Массово ростовой коэффициент МРТ = ^2750(г)/_51(см)= 53,9

Остаток пуповины отпал на 3 день. Пупочная ранка зажила без осложнений. К груди приложен после рождения.

Вакцинация БЦЖ в роддоме сделана 13. 07. 2001 0,1*0,05 в/к с 221/5037 3 мм.

Информация о физиологической потере массы тела отсутствует. К моменту выписки физиологическая потеря массы тела не восстановилась. Домой выписана на третьи сутки в удовлетворительном состоянии,,

Имели место изиологическая желтуха новорожденных, эритема новорожденных. Информация о групповой несовместимости и резус - несовместимости матери и ребенка, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септических заболеваниях отсутствует.

Заключение: развитие ребенка в период новорожденности не отягощено.

Вскармливание:

Время первого прикладывания к груди – после рождения. Кормление регулярное, с интервалом в ночное время 3-4 часа (кормление по требованию ребенка). Естественное вскармливание до 11,5 месяцев. Причина отнятия от груди в амбулаторной карте не указана. Информация о профилактике гиполактии отсутствует. С 7 месяцев введение овощных пюре, каш. С 8 месяцев введение каши, супы, соки, фрукты. Информация о получение витамина D отсутствует.

Питание ребенка в настоящее время:

Завтрак: чай с сахаром, бутерброд с колбасой.

Обед: суп, салат, чай.

Ужин: супы, картофель, макароны, мясо. Любит: сладкое и фрукты.

Заключение: к груди ребенок был приложен вовремя, прикормы введены согласно возрастным нормам. В рационе питания мало фруктов.

Динамика физического, психомоторного развития ребенка:

Фиксировать взгляд на предмете начала в 1 месяц, держать голову в 3 месяца, поворачивает голову с 4 месяцев, с 4 месяцев поворачивается со спины на живот, с 5 месяцев с живота на спину, сидела с 6,5 месяцев, ползает с 7 месяцев, ходила за руку с 11 месяцев. С 2 месяцев гулила, улыбалась, с 3 месяцев узнавала своих, с 4 месяцев узнавала маму и родных, лепетала с 7 месяцев, первые слова в 10 месяцев, запас слов к первому гожу жизни - 8 слов.

Заключение: основные антропометрические параметры находятся в области «очень низких» и «средних» величин. ФР ниже среднего, микросоматотип, дисгармоничное развитие.

Первые зубы прорезались в 8 месяцев - 2 нижних центральных резца. К 11 годам зубная формула выглядела следующим образом:

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Психомоторное развитие ребенка в эпикризные сроки соответствует возрасту.

Заключение: НПР соответствует возрасту.

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ:

1. Вакцинация БЦЖ в роддоме сделана 13. 07. 2001 0,1*0,05 в/к с 221/5037 3 мм.

2. Реакция манту:

13.03.02 – 2 тв. Отр.

4.10.03 – сомн.

18.02.05 – п – 17 мм.

14.03.06 – п – 12 мм.

19.10.07 – п – 15 мм.

5.09.08 – п – 15 мм.

5.05.09 – сомн.

19.05.10 – отр.

3. АКДС:

9.10.01 – 0,5 с 238-7

12.11.01 – 0,5 с 238-7

11.01.02 – 0,5 с 249-4

20.01.03 – 0,5 в/м с 271-2

13.05.08 – 0,5 ? 32-04

4. Полиомиелит:

19.10.01 – 44 с 601

12.11.01 – 44 с 601

11.01.02 – 44 с 601

20.01.03 – 44с 644

5. Гепатит:

12.11.01 – 0,5 с 04.04.01

11.01.02 – 0,5 с 03.04.01

11.06.02 – 0,5 с 16.04.02

6. Корь

11.10.02 – 0,5 п/к с 15

31.01.08 – 0,5 с 466

7. Паротит:

16.08.02 – 0,5 с 0840

31.01.08 – 0,5 с 404

8. Краснуха:

16.08.02 – 0,5 с 251

26.09.06 – 0,5 с 404

9. Грипп:

01.11.06 – 0,5 с 0806

12.11.07 – 0,5 с 0907

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

17.07.01 – физиологическая желтуха, эритема новорожденных

9.10.01 – синдром пирамидной недостаточности

14.11.01 – острый ринит

26.03.02 – реакция на прорезывание зубов

15.05.02 – ОРЗ, острый ринофарингит

23.06.03 – ОРЗ

24.07.03 – ОРВИ, ринофарингит

12.08.03 – ринофарингит

08.09.03 – ОРВИ, ринофарингит

14.04.04 - острый ринофарингит

06.05.04 – острый ринофарингит

23.06.04 – острый трахеобронхит

23.06.04 – острый ринофаринготрахеит, ЖДА – I степени

20.08.04 – острый фарингит

27.08.04 – ринофарингит

14.10.04 – бронхопневмония

29.11.04 – острый ринофарингит

17.08.05 – ОРВИ

20.07.06 –острый фарингит

25.07.06 – острый назофарингит

13.12.06 – острый ринофаринготрахеит

17.12.08 – острый ринофарингобронхит

16.09.10 – острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность I степени

02.12.10 – острый бронхит

25.01.11 – острый ринофаринготрахеит

04.05.12 – острый назофарингит, острый бронхит

14.05.12 – острый обструктивный бронхит средней степени

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:

Отец – Прудников Владислав Вячеславович, 1978 года рождения

Национальность: русский.

Деятельность: помощник машиниста.

Мать – Прудникова Ирина Николаевна, 1978 года рождения.

Национальность: русская

Деятельность: УРММ – бухгалтер.

Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек отрицают. Родители и ближайшие родственники здоровы.

Схема родословного дерева:

Сведения о родословной пациентки отсутствуют.

Заключение:

1. хромосомные болезни отсутствуют.

2. выраженной отягощенности генеалогического анамнеза нет. Аллергологический анамнез: пищевая – в анамнезе на курицу. Лекарственная, эпидермальная, бытовая, пыльцевая - отсутствуют. Информация о наличии аллергии у родителей и родственников отсутствует.

В доме с недавнего времени проживает новая кошка.

Материально-бытовые условия:

Семья проживает в двухкомнатной благоустроенной квартире. Информация о месячном доходе семьи отсутствует. Ребенок воспитывается родителями. Посещает школу, 5 класс, активно общается со сверстниками.

Режим дня:

07:00 - Подъем, утренний туалет

07:15 – Завтрак

07:30 – 07:50 - Дорога в школу

8:00 - Занятия в школе

12:00 – Обед

14:00 – Окончание занятий

14:10 – 14:30 – Дорога домой

15:00 – Полдник

15:30 – 17:00 – Свободное время

17:00 - Ужин

18:00 – Выполнение уроков

21:00 - Просмотр телевизионных передач, игры

22:00 - Вечерний туалет, сон

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ:

• Генеалогический анамнез - хромосомные болезни отсутствуют, выраженной отягощенности генеалогического анамнеза нет.

• Биологический анамнез - антенатальный период отягощен заболеванием матери. Наличие одного фактора риска обуславливает не выраженную отягощенность биологического анамнеза - группа низкого риска.

• Социальный анамнез - возраст отца 23 года, возраст матери 23 года. Образование родителей: мать - среднее специальное (продавец), информация об образовании отца отсутствует. Деятельность родителей: отец – помощник машиниста, мать - в декретном отпуске. Семья полная. Психологический микроклимат в семье благоприятный. Информация о материальном обеспечение семьи отсутствует. Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка удовлетворяют требования. Социальный анамнез не отягощен.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (12 ЛЕТ):

Рост 139 см (II коридор) - область «низких величин»

Масса тела 24,5 кг (I коридор) - область «область очень низких величин»

Окружность грудной клетки 57 см (I коридор) - область «область очень низких величин»

Окружность головы 49,3 см (I коридор) - область «очень низких величин»

Соматотип: II+I+I=IV – микросоматотип.

Гармоничность: II-I=I - гармоничное.

Заключение: основные антропометрические параметры находятся в области «низких» и «очень низких» величин. ФР - низкое, микросоматотип, гармоничное развитие - (по росту).

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Функциональное состояние нормальное - показатели соответствуют возрастной норме, поведение без отклонений.

Адаптационные возможности ребенка - степень адаптации легкая, соматовегетативные отклонения отсутствуют.

Врожденные пороки отсутствуют.

На основании исследования и оценки всех критериев здоровья ребенок отнесен к IV группе здоровья - дети с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации.