Anamnesis vitае
Жалобы
Асцит, застойная пневмония двусторонняя нижнедолевая, ДН 2 степени.
Ф.И.О.: Рудакова Зинаида Сергеевна
Паспортные данные
Барнаул-2004
СОПУТСТВУЮЩИЕ ПАТОЛОГИИ: Асцит, застойная пневмония двусторонняя нижнедолевая, ДН 2 степени.
Клинический диагноз
Больная: Рудакова Зинаида Сергеевна
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф. класс, хроническая сердечная недостаточность 2 степ., 2 ст.,4 группа риска.
Возраст:
Место жительства: г. Барнаул, ул. Юрина 220А кв. 47
Место работы: Пенсионерка
Дата поступления в больницу: 13.09.2004
Время курации: с 15.09.2004
Диагноз направившего учреждения: ИБС
Диагноз клинический:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
ИБС, стенокардия напряжения 2 ф. класс, хроническая сердечная недостаточность 2 степ., 2 ст.,4 группа риска.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ПАТОЛОГИИ:
Ведущие жалобы:
При поступлении:
1. на боли в прекардиальной области.
2. ощущения сердцебиения.
3. одышку в покое усиливающуюся при положении лежа и при небольшой физической нагрузке.
4. увеличенный в объеме живот
5. сухой кашель.
6. головную боль.
7. головокружение.
8. мелькание «мушек» перед глазами.
9. шум в голове.
10. общую слабость, недомогание, быстрая утомляемость.
11. отеки на ногах
12. снижение памяти.
Детализация жалоб:
Периодические приступообразные боли за грудиной имеют сжимающий характер, иррадиирующую в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём на 1-й этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 150-200м.), длится около 15 мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицирина 1-2 таб.
Одышка возникает на вдохе при физической нагрузке (подъем на 1-й этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 150-200м.), проходит самостоятельно в покое.
Периодические головная боль, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД (рабочее 140/90), редкие приступы полуобморочного состояние (3 раза за последние 2 месяца). Во время приступа появляется тяжесть в голове, в затылочной ее области, резкая слабость, помутнение в глазах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, частое в это время ощущение перебоев в работе сердца (чередование нормальных по частоте сокращений с эпизодами резкого учащения сокращений) чувство переворота в груди. Это состояние длится в течение 20-30 мин. На этом фоне однократно отмечает потерю сознания (однократно в течение нескольких секунд), после приступа появляется тошнота, АД не измеряла.
Рудакова Зинаида Сергеевна родилась в семье рабочих, в г. Барнауле, где и проживает в настоящий момент. Отец и мать работали на заводе. В семье четверо детей,- была 3-м ребенком. Со слов больной материальная обеспеченность и питание в семье были удовлетворительными.
Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, учеба давалась легко, занималась спортом (футбол, легкая атлетика). Закончив 9 классов средней школы, пошла работать на мясокомбинат, где проработав 40 лет вышла на пенсию. Сейчас проживает в благоустроенной квартире по адресу ул. Юрина 220А-47.Имеет дочь и сына. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.
Со слов пациентки листком нетрудоспособности пользовалась редко 1 раз в 1-1,5 года. Время получения последнего не помнит.
Перенесенные заболевания: в связи со снижением памяти перенесенные заболевания не помнит.
Беременности 3, роды 2 без осложнений, мед. аборт 1, менопауза с 50 лет.
Эпидемиологический анамнез: вирусные гепатиты, туберкулез, ЗППП отрицает. В контакте с инфекционными больными не был.
Трансфузионный анамнез: переливания крови, растворов не было.
Аллергологический анамнез:
1. аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.
2. перенесенные ранее заболевания в 1992 году переболел пневмонией, других заболеваний не упоминал.
3. реакции на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
Хронические интоксикации: не курит. Алкоголем в прошлом не злоупотребляла, в течение 3 последних лет не употребляет. Наркотики не принимала.