Паспортные данные

История болезни.

Кафедра внутренних болезней

 

Заведующий кафедрой:

д. м. н., профессор Никулина С.Ю.

Преподаватель:

к. м. н., ассистент Аксютина Н.В.

ФИО больного: Волжанин Владимир Николаевич, 58 лет.

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения от 16.08.2013г.

Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит.

 

Куратор: студент 408 группы лечебного факультета,

специальности «лечебное дело»

Скурихин Е.Н.

Дата начала курации:

11.09.2013г.

 

 

Красноярск 2013

ФИО: Волжанин Владимир Николаевич.

Возраст: 58 лет.

Национальность: русский.

Образование: Средне специальное.

Место работы: Пенсионер, Вторая группа.

Адрес постоянного места жительства: г. Красноярск ул. Колхозная 48.

Дата поступления в клинику: 16.08.2013г.

Кем направлен: скорая помощь.

Диагноз при направлении: Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная.

Диагноз приемного отделения: Внебольничная пневмония в нижней доле справа.

Осложнения: Экссудативный плеврит справа.

Диагноз клинический: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения от 16.08.2013г.

Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит.

 

Жалобы при поступлении:

На боли за грудиной в правой половине грудной клетки при дыхании, кашель с отделением небольшого количества желтой мокроты, одышку в покое, чувство нехватки воздуха, слабость, субфебрилитет, появился осиплый голос.

 

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 02.08.13г. После переохлаждения и контакта с респираторным пациентом, появился кашель, субфебрилитет, слабость, были эпизоды повышения температуры до 38,5°С. Обратился в поликлинику по месту жительства где был назначен «Диклофинат». На фоне лечения состояние без улучшения, бригадой скорой помощи доставлен в ГКБ №20 с диагнозом внебольничная пневмония в нижней доле справа. Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит от 16.08.13г..

 

Anamnesis vitae:

Родился в Красноярске, в полной семье. Материально бытовые условия в раннем возрасте удовлетворительные. Окончил школу в 18 лет. В настоящее время пенсионер, инвалид второй группы, профессиональных вредностей не испытывает. Проживает в полной семье. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание – домашние, регулярное. Наследственный анамнез: у отца – бронхиальная астма, у матери – ХРБС. Вредные привычки: курит в течение 45 лет 10 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно. Аллергологический анамнез не отягощен.

 

Status praesens:

Сознание – ясное. Положение – активное. Общее состояние – удовлетворительное. Больной нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост: 168см. Вес: 95кг. ИМТ: 33,66. Т: 37,5°С. АД 130/80 мм.рт.ст.

Выражение лица обычное, кожные покровы естественной окраски, влажные, чистые. Депигментация, сыпь, подкожные кровоизлияния, рубцы – отсутствуют. Тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Язык влажный, чистый, миндалины не увеличены. Развитие подкожно жирового слоя в норме. Отеков нет. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, пальпация безболезненна. Степень развития мускулатуры умеренная, мышечный тонус – умеренный, болезненность при пальпации не наблюдается. Костная система без видимых патологий, акромегалии и «Барабанных пальцев» - нет.

Суставы обычной конфигурации. Гиперемии кожи над ними и местного повышение температуры в области суставов не отмечается. Движение активные и пассивные в полном объеме, хруста и флюктуации – нет.

Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена. Двоения нет, анизакория отсутствует. Реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная. При осмотре выявлено снижение остроты зрения. Обоняние и слух сохранены, координации движений не нарушена.

Система органов дыхания:

Затрудненности дыхания нет, голос сиплый. Тип дыхания брюшной, дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД = 28дых/мин.

Форма грудной клетки нормостеническая, без асимметрии. Западение над- и подключичных пространств – нет.

Ширина межреберных промежутков норме. Положение лопаток – нормальное. Движение грудной клетки – симметричное. Болезненности при пальпации – нет, резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание в нижней доле правого легкого ослабленно. Трения плевры – нет. При сравнительной перкуссии звук над нижней долей правого легкого притупленный. Высота стояния верхушек легких справа и слева: спереди над ключицей 3 сантиметра, зади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга симметричная - 5см.

Нижняя граница легких в вертикальном положении больного.

Опознавательная линия	Справа	Слева
L. parasternalis	IV межреберье	-
L. mediaclavicularis	V ребро	-
L. axilaris anterior	VI ребро	VII ребро
L. axilaris media	VII ребро	VIII ребро
L. axilaris posterior	VIII ребро	IX ребро
L. scapularis	IX ребро	X ребро
L. paravertebralis	X грудной позвонок	XI грудной позвонок

 

Подвижность легочных краев на вдохе и выдохе по подмышечной линии с обеих сторон - 5см. При аускультации дыхание – везикулярное, ослабленное. Над нижней долей справа выслушивается крепитация. Другие побочные дыхательные шумы (хрипы, шум трения плевры) отсутствуют. Шепот над всеми легочными полями выслушивается одинаково слабо с обеих сторон.

Система органов кровообращения:

Система органов кровообращения без патологий. Сердечный горб отсутствует. Видимых пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье кнутри от среднеключичной линии на 2,5см, нормальный, локализованный. Сердечный толчок не пальпируется. Дрожания грудной клетки и шума трения перикарда нет.

Система органов пищеварения:

Система органов пищеварения без патологий. Запах ацетона изо рта отсутствует. Слизистые без изменений, язык влажный, чистый. Состояние зубов удовлетворительное, дёсны, мягкое и твердое небо, зев, миндалины без изменений. Живот обычный конфигурации, не увеличен, симметричный. Средняя линия живота, пупок, паховые области в норме. Брюшная стенка в дыхательных движениях участвует. Расширенных подкожных вен нет. Видимого увеличения области печени и ее пульсация не наблюдается. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Френикус – отрицательные. Точка желчного пузыря безболезненна. Видимого увеличения области селезенки не наблюдается. Селезенка в положении на правом боку не пальпируется.

Система органов мочевыделения:

Наличие припухлости поясничной области не наблюдается, сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи – нет. Почки не пальпируется. Болевые точки мочеточников безболезненные с обеих сторон. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система:

Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не наблюдается. Пропорциональность отдельных частей тела не нарушена. Кожа влажная. Истончения, огрубления, стрий, гиперпигментации – нет. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы (экзофтальм, симптом Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага) отрицательные. Соответствие физического и умственного развития возрасту в норме.

 

Представление о больном:

На основании характерных жалоб, данных анамнеза, осмотра больного можно выделить синдромы:

· Ведущим является синдром инфильтрации легочной ткани: Кашель с некоторым количеством желтой мокроты, одышка в покое, голос сиплый. Голосовое дрожание в нижней доле правого легкого ослабленно. При сравнительной перкуссии звук над нижней долей правого легкого притупленный. При аускультации дыхание – везикулярное, ослабленное. Над нижней долей правого легкого выслушивается крепитация. Рентгенологически - затемнение в нижней доле правого легкого при дыхании.

· Плевральный синдром. Рентгенологически – явление плеврита проявляется затемнением в нижней доле правого легкого.

· Болевой синдром: Боли за грудиной препятствующие дыханию.

· Интоксикационный синдром. Слабость, субфебрилитет, изменение показателей крови (лейкоцитоз, со сдвигом влево, увеличение СОЭ)

Учитывая вышеперечисленные синдромы можно поставить диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения от 16.08.2013г.

Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит.

 

Для подтверждения данного диагноза необходимо провести следующий объем исследований:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови(К, Na, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, мочевина, сахар, ССК).

3. Общий анализ мочи.

4. Рентгенография грудной клетки.

5. ЭхоКС.

6. ЭКГ.

7. БАК посев.

8. Антибиотикограмма.

9. Кал на яйца глистов.

 

План лечения:

1) Антибактериальная терапия.

Rp: Sol. Ceftriaxoni 2,0

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml.

D.S. Внутривенно капельно 1 раз

в день после отр. пробы.

Rp: Tab. Sumamedi 500 mg

D.S. Внутрь по 1 таблетке

1 раз в день утром за час до еды.

2) Диуретики.

Rp: Sol. Lasixi 20 mg

D.S. Внутривенно струйно.

3) Дезинтоксикационная терапия.

Rp: Sol. «Disolum» 500 mg

D.t.d. №4 in lagens

S. Внутривенно капельно.

4) Антикоагулянты.

Rp: Sol. Clexani 0,4 ml

D.S. Подкожно 1 раз в день.

5) Препараты К⁺.

Rp: Sol. Kalii chloridi 4% - 30 ml

Sol. Glucosae 5% - 200 ml

Sol. Insulini 4ED

D.S. Внутривенно капельно 1 раз

6) Бронхолитики.

Rp: Tab. Bromqexini 8 mg

D.S. Внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.

 

Дневник:

Динамика:	Лечение:
03.09.2013 г. Состояние больного улучшилось, загрудинных болей нет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Т = 37,5°С. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД – 180/90. ЧСС – 60 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает краю реберной дуги. Болевой синдром в районе X грудного позвонка. Наблюдаются отеки голеней, стоп.	Лечение: 1. Стол №10. 2. Постельный режим. 3. Цефтриаксон 2,0мл в/в капельно. 4. Суммамед 500мг 1 таб. 1 раз в день утром. 5. Лазикс 20мг, в/в струйно. 6. Дисоль 500мг, в/в капельно. 7. Клексан 0,4мл п/к 1 раз в день. 8. Глюкозо-калий-инсулиновая смесь в/в капельно. 9. Бромгексин 8мг внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.
04.09.2013 г. Состояние больного не изменилось, загрудинных болей нет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Т = 38,5°С. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД – 180/90. ЧСС – 64 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает краю реберной дуги. Болевой синдром не изменился. Наблюдаются отеки голеней, стоп.	Лечение: 1. Стол №10. 2. Постельный режим. 3. Цефтриаксон 2,0мл в/в капельно. 4. Суммамед 500мг 1 таб. 1 раз в день утром. 5. Лазикс 20мг, в/в струйно. 6. Дисоль 500мг, в/в капельно. 7. Клексан 0,4мл п/к 1 раз в день. 8. Глюкозо-калий-инсулиновая смесь в/в капельно. 9. Бромгексин 8мг внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.
05.09.2013 г. Состояние больного не изменилось, загрудинных болей нет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Т = 38,8°С. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 21 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД – 180/90. ЧСС – 67 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает краю реберной дуги. Болевой синдром не изменился. Наблюдаются отеки голеней, стоп.	Лечение: 1. Стол №10. 2. Постельный режим. 3. Цефтриаксон 2,0мл в/в капельно. 4. Суммамед 500мг 1 таб. 1 раз в день утром. 5. Лазикс 20мг, в/в струйно. 6. Дисоль 500мг, в/в капельно. 7. Клексан 0,4мл п/к 1 раз в день. 8. Глюкозо-калий-инсулиновая смесь в/в капельно. 9. Бромгексин 8мг внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.
06.09.2013 г. Состояние больного не изменилось, загрудинных болей нет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Т = 38,8°С. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД – 180/90. ЧСС – 65 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает краю реберной дуги. Болевой синдром не изменился. Наблюдаются отеки голеней, стоп.	Лечение: 1. Стол №10. 2. Постельный режим. 3. Цефтриаксон 2,0мл в/в капельно. 4. Суммамед 500мг 1 таб. 1 раз в день утром. 5. Лазикс 20мг, в/в струйно. 6. Дисоль 500мг, в/в капельно. 7. Клексан 0,4мл п/к 1 раз в день. 8. Глюкозо-калий-инсулиновая смесь в/в капельно. 9. Бромгексин 8мг внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.
16.09.2013 г. Состояние больного не изменилось, загрудинных болей нет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Т = 37,5°С. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД – 180/90. ЧСС – 65 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает краю реберной дуги. Болевой синдром уменьшился. Отеки голеней, стоп - уменьшились.	Лечение: 1. Стол №10. 2. Постельный режим. 3. Цефтриаксон 2,0мл в/в капельно. 4. Суммамед 500мг 1 таб. 1 раз в день утром. 5. Лазикс 20мг, в/в струйно. 6. Дисоль 500мг, в/в капельно. 7. Клексан 0,4мл п/к 1 раз в день. 8. Глюкозо-калий-инсулиновая смесь в/в капельно. 9. Бромгексин 8мг внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.
17.09.2013 г. Состояние больного улучшилось, загрудинных болей нет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Т = 36,6°С. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД – 180/90. ЧСС – 60 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает краю реберной дуги. Болевой синдром не наблюдается. Отеков нет.	Лечение: 1. Стол №10. 2. Постельный режим. 3. Цефтриаксон 2,0мл в/в капельно. 4. Суммамед 500мг 1 таб. 1 раз в день утром. 5. Лазикс 20мг, в/в струйно. 6. Дисоль 500мг, в/в капельно. 7. Клексан 0,4мл п/к 1 раз в день. 8. Глюкозо-калий-инсулиновая смесь в/в капельно. 9. Бромгексин 8мг внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.