КЛЮЧЕВЫЕ ПОНЯТИЯ

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

 

Гестационный возраст — истинный возраст ребенка, начиная с момента зачатия.

Младенческая смертность (МС) — показатель частоты смерти детей на 1-м году жизни. Рассчитывается на 1000 детей, родившихся живыми.

Невынашивание — самопроизвольное прерывание беременности при сроке менее 37 полных недель.

Недонашивание — самопроизвольное и индуцированное прерывание бере­менности со сроков, когда плод считается жизнеспособным.

Неонатальная смертность (НС) — показатель частоты смерти детей в неонатальном периоде, т.е. в первые 4 нед жизни (27 полных суток).

Перинатальный период ограничивается 13 нед (с 28 нед внутриутробного развития до окончания 1-й недели внеутробной жизни). Ранняя неонаталъная смертность (РЯС) -^ показатель частоты смертей

новорожденных в 1-ю неделю жизни (в первые 168 ч). Срок гестации — срок беременности.

К причинам преждевременного рождения детей относятся:

А Социально-биологические факторы. В их число входят слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей. Если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вынашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то увеличение количества недоношенных детей у юных матерей обусловлено отсутствием программы планирования семьи и "случайными" беременностями у них.

Неонаталъную смертность можно снизить в 4 раза, если будут рожать женщины старше 19 и моложе 35—40 лет.

На невынашивание влияют низкий уровень образования родителей и связанный с этим нездоровый образ жизни во время беременности, а также непонимание важности постоянного медицинского наблюдения. У женщин, не находившихся под наблюдением в женской консультации в течение всей беременности, уровень перинатальной смертности в 5 раз выше.

Важную роль в невынашивании играют профессиональные вредности, причем не только во время беременности, а также тяжелый физический труд, вредные привычки. Отрицательное влияние на здоровье ребенка оказывает курение не только матери, но и отца. Тяжелые пороки развития у детей от мужчин — заядлых курильщиков встречаются в 2 раза чаще, чем у детей от некурящих отцов.

Необходимо учитывать и брачное состояние. Даже при желанной бере­менности риск невынашивания у одиноких женщин выше, чем у состоящих в браке, что обусловлено социально-бытовыми и психоэмоциональными факторами.

Ж Предшествующие аборты. Если полностью ликвидировать аборты, используя эффективную контрацепцию, то частоту преждевременных родов можно снизить на одну треть.

Ж Короткие интервалы между родами (до 2 лет и менее) могут быть причиной преждевременного родоразрешения.

ш. Заболевания матери.

Ж Патологическое течение беременности.

Ж Аномалии развития женской половой сферы.

Ж. Многоплодие.

Степень недоношенности. Учитывая большой диапазон показателей, характеризующих недоношенность, с практической целью различают 4 степени.

Оценка недоношенности ребенка

Степень недоношенности	Срок беременности, нед	Масса тела, г
I II III IV	36-37 32-35 31-28 Менее 28	2001-2500 1501-2000 1001-1500 Менее 1000

 

Недоношенные мальчики и девочки в отличие от доношенных практи­чески не различаются по антропометрическим показателям. Эти различия формируются на последнем месяце беременности (доношенные мальчики крупнее девочек).

Клинические признаки недоношенности. Глубоко недоношенный ребенок (масса тела менее 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу темно-красного цвета, обильно покрытую пушком. Подкожный жировой слой не выражен, соски и околососковые кружки молочных желез едва видны. Ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижатые к голове. Ногти тонкие и не всегда доходят до краев ногтевого ложа. Пупок расположен в нижней трети живота. Конечности короткие. Голова относительно большая и составляет Уз от Длины тела. Швы черепа и роднички открыты. Кости черепа тонкие. Половая щель у девочек зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает; у мальчиков яички не опущены в мошонку.

У более зрелых недоношенных внешний облик иной. Кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении на 33-й неделе гестации), а позже и на туловище. При рождении после 34 нед имеются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки. Яички находятся в верхней половине мошонки, половая щель почти закрыта, несколько выше над лоном расположен пупок, голова составляет примерно 'Д длины тела.

К неврологическим признакам недоношенности относят мышечную гипотонию, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоко недоношенный ребенок (III—IV степени) при рождении лежит с вытянутыми руками и ногами. Сосательный, глотательный и другие безусловные рефлексы отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32— 34 °С и легко повышаться). При рождении после 30-й недели гестации у недоношенного отмечается частичное сгибание в коленных и тазобедренных суставах, сосательный рефлекс хороший. У ребенка, родившегося на 36—38-й неделе беременности, сгибание конечностей полное, но неустойчивое, вызывается отчетливый хватательный рефлекс.

Снижение двигательной активности, мышечного тонуса, рефлексов, непостоянный тремор, косоглазие, горизонтальный нистагм сохраняются у недоношенного на протяжении 2—3 нед жизни.

Дыхание недоношенного поверхностное с большими колебаниями час­тоты (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжи­тельностью 5—10 с. В связи с незрелостью легких у родившегося до 35 нед К этому же возрасту длина тела недоношенного достигает 65—75 см, т.е. увеличивается на 30—35 см.

Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко недоношен­ного ребенка. Первоначальная масса тела у него уменьшается на 10—12 % (у доношенного на 5—6 %). Восстановление происходит медленно: у недо­ношенных П1—IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.

Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2—3 года жизни недо­ношенные дети по показателям массы и длины тела и отстают от сверстников (рис. 2.1), родившихся доношенными. Выравнивание происходит после 3-го года жизни, нередко в 5—6 лет. В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность, но возможны и показатели физического развития, свойственные доношенным сверстникам.

В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются с доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом.

Дети с недоношенностью Л—III степени начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1—3 мес позже доношенных и "догоняют" их на 2-м году, с недоношенностью I степени — к концу 1-го года жизни.

Особенности вскармливания. Вскармливание недоношенных имеет существенные особенности. Они обусловлены повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью ЖКТ, требующей осторожного введения пищи.

Начало кормления определяется состоянием ребенка и степенью недо­ношенности. При недоношенности I степени можно начать кормить ребенка грудным молоком или его заменителями через 6—9 ч, при II степени — через 9—12 ч, при III степени — через 12—18 ч, IV степени (плод) — через 24—36 ч. До начала кормления назначают 5 % раствор глюкозы по 3—5 мл через 2—3 ч. Более длительное голодание нежелательно, так как приводит к гипогликемии, гипербилирубинемии, гипопротеинемии, усиливает мета­болический ацидоз.

При невозможности раннего, т.е. сразу после рождения, прикладывания к груди для заселения ЖКТ ребенка нормальной микрофлорой необходимо ввести в полость рта несколько капель материнского молока через пипетку.

Способ кормления устанавливают в зависимости от тяжести состояния. Дети с недоношенностью III—IV степени, а также все недоношенные с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией, слабым сосательным реф­лексом получают грудное молоко через одноразовый желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление в первые 3—4 дня проводят через соску. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является тяжелой физической нагрузкой для него и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни. Расчеты питания производят в соответствии с потребностью организма ребенка на 1 кг массы в сутки: в 1—2-и день жизни — 125,604 кДж (30 ккал), на 3-й — 146,538 кДж (35 ккал), на 4-й — 167,472 кДж (40 ккал), далее ежедневно на 41, 868 кДж (10 ккал) больше до 10-го дня, на 14-й день —502,416 кДж (120 ккал), с 21-го дня— 586,152 кДж (140 ккал). При определении объема пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребенка: глубоко недоношенные со 2-го месяца иногда усваивают объем грудного молока, соответствующий 628,02— 753,624 кДж (150—180 ккал).

Отдаленные последствия недоношенности. Умственно и физически неполноценные дети среди недоношенных встречаются чаще, чем среди рожденных в срок. Грубые психоневрологические нарушения в виде церебральных детских параличей, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13—27 % преждевременно рожденных. У них в 10—12 раз чаще встречаются пороки развития. У многих из них в дальнейшем существует угроза "школьной дезадаптации". Особенно высоки эти показатели в группе родившихся глубоко недоношенными. Среди них впоследствии чаще наблюдаются беспокойные, страдающие неуверенностью, ночными страхами дети. У преждевременно рожденных чаще имеют место непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонениями в сторону астенизации.

У женщин, родившихся глубоко недоношенными, нередки нарушения менструального цикла, неполноценная генеративная функция, признаки полового инфантилизма, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.

Однако при правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества. У 76 % из них успеваемость в школе в пределах нормы.

Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает следующие меры:

А охрану здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства; А предупреждение медицинских абортов, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и нейроэндокринными заболеваниями; ж создание благоприятных условий для беременных в семье и на

производстве;

а своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за течением беременности у них. Основными задачами акушерки являются предупреждение невынашивания и выхаживание недоношенных детей.

Первоочередная задача работников здравоохранения в борьбе за снижение МС заключается в предупреждении невынашивания, хотя выхаживание недоношенных — также очень важная задача.

Необходимо создать такие условия, чтобы женщина доносила ребенка хотя бы до 35—36 нед. Предупреждение невынашивания необходимо потому что, во-первых, уровень МС обратно пропорционален степени недоношенности, во-вторых, у глубоко недоношенных резко возрастает процент кровоизлияний в желудочки мозга, приводящих либо к летальному исходу, либо тяжелой инвалидизации, в-третьих, стоимость пребывания одного маловесного ребенка в специализированном стационаре для глубоко недоношенных составляет 80—150 долларов в сутки, а средние затраты стационара на 6 коек для таких детей — 1000 долларов в сутки.

Огромная роль в предупреждении невынашивания принадлежит акушеркам, работающим в центрах планирования семьи, вместе с семейными врачами и акушерами-гинекологами в женских консультациях. Профилактике невынашивания способствуют проведение медицинским персоналом санитарно-просветителъной работы среди населения (пропаганда контрацептивов, беседы о влиянии вредных привычек, профессиональных вредностей, возраста родителей, условий для беременных в семье и на производстве, о вреде абортов, частых родов с небольшими интервалами и т.д.), а также своевременное выявление беременных с угрозой прерывания.

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в два этапа: в родильном доме и специализированном отделении. Затем ребенок поступает под наблюдение поликлиники.

В родильном доме и на втором этапе выхаживания в

специализированном отделении для недоношенных этим детям необходимо круглосуточное наблюдение среднего медицинского персонала. Преждевременно родившиеся дети, особенно глубоко недоношенные, подвергаются действию множества вмешательств. Во всем мире говорят о важности "мягкого" выхаживания недоношенных с ограничением интенсивной терапии, стрессовых ситуаций, болевых ощущений. Сразу после рождения недоношенный ребенок должен быть принят в стерильные теплые пеленки ("оптимальный комфорт"). Охлаждение недоношенного сразу после рождения, еще в родильной палате, нередко обрекает на неудачу дальнейший уход за ним. Так, если температура тела лишь однократно снизилась до 32 °С и ниже, то смертность достигает почти 100 % даже при правильном использовании в дальнейшем современных методов ухода и лечения.

В первые дни и недели жизни глубоко недоношенных детей или недоношенных в тяжелом состоянии содержат в кувезах (рис. 2.2). В них поддерживают температуру от 30 до 35 °С (с учетом индивидуальных особенностей ребенка). Влажность в 1-е сутки составляет до 90 %, а затем до 60—55 %, концентрация кислорода около 30 %. Температуру тела можно также поддерживать в кроватке с обогревом или при помощи грелок в обычной кроватке. Оптимальная температура воздуха в помещении должна быть около 25 °С.

Необходимо поддерживать собственные адаптационные реакции ребенка с помощью закапывания в рот из пипетки наивного материнского молока, подогретых пеленок, длительного пребывания на груди матери, спокойного голоса медсестры, поглаживающих движений ее рук и т.д.

Из родильного дома выписывают домой лишь 8—10 % здоровых недо­ношенных с массой при рождении более 2000 г. Остальных переводят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания. В специ­ализированных отделениях недоношенные получают необходимое лечение, гигиенические ванны, им проводят профилактику рахита и анемии. В ком­плекс лечебных мероприятий входят массаж и гимнастика.

Здорового недоношенного ребенка можно выписать домой при дости­жении массы тела более 2000 г, ее стабильном нарастании и хорошем сосательном рефлексе.

Правильному развитию недоношенных детей в дальнейшем способст­вуют благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, игры, массаж и гимнастика, рациональное питание. При диспансерном наблюдении за недоношенными в поликлинике необходимо обучить мать правильному кормлению, закаливанию, дать основные ориентиры психомоторного и физического развития ее ребенка в зависимости от степени недоношенности, рассказать об отдаленных последствиях недоношенности.

 

Недоношенные — это дети, родившиеся ранее 38 нед беременности. На их долю приходится 50—100 % младенческой смертности. Основными при­чинами преждевременного рождения детей являются: 1) социально-биоло­гические факторы (возраст родителей, профессиональные вредности, вред­ные привычки, экологическая обстановка и т.д.); 2) предшествующие аборты; 3) короткие интервалы между родами; 4) заболевания матери (инфекционные и неинфекционные); 5) патологическое течение беременности.

Различают 4 степени недоношенности:

I — 36—37 нед беременности

II — 32—35 нед

III—31—28 нед

IV— менее 28 нед

Для недоношенных детей характерна морфофункциональная незрелость всех органов и систем. Она тем выше, чем более недоношен ребенок.

Выхаживание преждевременно родившихся детей осуществляют в два этапа: в родильном доме и в специализированном отделении. Затем ребенок поступает под наблюдение поликлиники.

Недоношенным детям необходимо естественное вскармливание. Мате­ринское молоко без какой-либо коррекции является идеальной пищей для них В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются с доношенными сверстниками значительно раньше, чем физическом (в конце 1-го — начале 2-го года жизни). В физическом развитии это выравнивание происходит после 3-го года жизни, нередко в 5—6 лет, а иногда, особенно у глубоко недоношенных, отставание по показателям массы тела и роста сохраняется в течение всей жизни.

При условии квалифицированного ухода за преждевременно родивши­мися детьми, рационального питания, закаливания, предупреждения забо­леваний большинство из них развивается нормально.