Внематочная беременность.

Кровотечения.

Нарушение функции почек (из-за нарушения пассажа мочи)

Болевой синдром.

Присутствует почти у всех больных, носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия.

· Отмечается болезненность при специальном исследовании и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования.

· Пульсирующая нарастающая боль,

· Сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38*.

· Тенезмы, жидкий стул, отсутствие чётких контуров опухоли,

· Отсутствие эффекта от лечения -

Всё это свидетельствует об угрозе перфорации или наличие её, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения.

 

3. Инфекционный синдром.

  • Присутствует у всех больных и сопровождается у большинства из них высокой температурой тела (38* и выше).
  • Тахикардия соответствует лихорадке.
  • Нарастание лейкоцитоза, повышается СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации: снижается число лейкоцитов и нарастает сдвиг влево.

 

Наблюдается диспротеинемия, ацидоз, электролитные нарушения и т.д.

Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток.

Предоперационная подготовка к операции включает:

1. Антибиотикотерапию;

2. Дезинтоксикационную терапию с инфекционной коррекцией волемических и метаболических нарушений.

3. Обязательную оценку эффективности лечения по:

· динамике температуры тела,

· перитонеальных симптомов,

· общего состояния,

· показателей крови.

В послеоперационном периоде:

· продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками,

· все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации в целях профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.

Среди срочных гинекологических операций оперативные вмешательства по поводу этой патологии занимают одно из первых мест.

Внематочная или эктопическая беременность – это беременность, которая развивается вне матки. Различают:

  • Трубную беременность.
  • Яичниковую беременность.
  • Беременность брюшной полости.

 

 

Причины возникновения внематочной беременности разнообразны:

 

1. Воспалительные заболевания матки и придатков (приводят к образованию спаек в просвете трубы, перетяжек, карманов, нарушают перистальтику труб);

  1. Половой инфантилизм: маточные трубы длинные, перистальтика их неполноценна, часто сочетается с общим инфантилизмом.
  2. Перенесенные на маточных трубах операции.
  3. Стимуляция овуляции при нарушениях менструальной функции (ановуляции).
  4. Опухоли и опухолевидные образования гениталий.
  5. Эндометриоз, особенно трубного угла, сужает просвет трубы и нарушает её перистальтику.
  6. Наружная миграция плодного яйца, например, если нет правой трубы и левого яичника, беременность может возникнуть в левой трубе. Во время пути бластоциста увеличивается настолько, что не может пройти через трубу.
  7. Внутренняя миграция: яйцеклетка может пройти через матку в другую трубу.
  8. Повышенная активность трофобласта.
  9. Стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к обратным пристальтическим движениям маточной трубы, что способствует задержке в ней плодного яйца.
  10. Аборты (связанные с ними воспалительные процессы).
  11. ВМС.
  12. Патология самой яйцеклетки. Нидационные способности плодного яйца проявляются раньше времени.
  13. Врождённые дефекты маточной трубы (дивертикул, карманы).
  14. Беременность, полученная путём экстракорпорального оплодотворения.

 

Патогенез внематочной беременности.

  • В маточной трубе, брюшной полости, яичнике нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации – полости матки.
  • При имплантации в трубе ворсины трофобласта внедряются в стенку маточной трубы.
  • Мышечный слой трубы гипертрофируется, но не может обеспечить нормальные условия развития плодного яйца.
  • Беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе кровеносные сосуды.
  • Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от локализации.
  • Если яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место разрушение всех слоёв трубы. И уже к 4-6 неделе это приведёт к разрыву трубы и массивному кровотечению.
  • Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальномотделе трубы, однако с большей толщиной мышечного слоя длительность существованиятакой беременности увеличивается до 7 – 8 недель.
  • При ампулярной локализации плодного яйца рост хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики отслоившееся плодное яйцо может быть изгнано в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт.
  • В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться - возникает вторичная брюшная беременность, которая очень редко донашивается (в случае имплантации к брыжейке кишечника).

 

Яичниковая беременность редко существует длительное время. Происходит разрыв плодовместилища, сопровождающийся обильным внутренним кровотечением.

 

Различают:

  1. Прогрессирующую внематочную беременность.
  2. Прервавшуюся беременность по типу разрыва маточной трубы.
  3. Прервавшуюся беременность по типу трубного аборта.

 

Прогрессирующая внематочная беременность.

В ранние сроки её диагностировать трудно, т.к. при этом сроке в организме женщины возникают изменения, свойственные беременности:

  • Задержка менструации.
  • Цианоз слизистой влагалища.
  • Нагрубание молочных желёз.
  • Слегка увеличивается и размягчается сама матка.
  • Имеются вероятные и предположительные признаки беременности.

 

Поставить правильный диагноз и провести плановое оперативное вмешательство помогает:

  • динамическое наблюдение за ростом матки,
  • веретенообразное увеличение маточной трубы, сопровождающееся болезненными ощущениям,
  • УЗИ,
  • лапароскопия

 

Трубный аборт.

Если стенка плодовместилища разрывается в просвет трубы, то плодное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы и сокращениями трубы выбрасывается в брюшную полость через ампулярный конец.

Всё это сопровождается кровотечением разной интенсивности.

Кровотечение может быть как внутренним, так и наружным. Такое прерывание беременности имеет следующие клинические симптомы:

1. Приступообразные боли внизу живота (чаще на стороне прерванной беременности).

2. Кровянистые выделения из половых путей (иногда мало выраженное).

3. Периодически могут быть кратковременные обморочные состояния.

4. Чувство дурноты.

5. Давление на прямую кишку.

6. При влагалищном исследовании: слегка увеличенная болезненная матка, болезненность выражена при её смещении, утолщение, иногда выпячивание заднего свода или бокового свода влагалища.

7. Прерывание по типу трубного аборта протекает длительно.

8. Приступы болей иррадиируют в прямую кишку.

9. Головокружения.

10. При значительном скоплении крови в брюшной полости появляются признаки раздражения брюшины и френикус – симптом (боли под ключицей в результате раздражения диафрагмального нерва).

Лечение- оперативное.

При прогрессирующей трубной беременности и трубном аборте возможны следующие варианты операций.

  1. Рассечение трубы сальпинготомия) для удаления плодного яйца ( рис. 1)

Рассекается труба и плодное яйцо осторожно выдавливается. Далее на трубу накладывают ряд швов.

  1. При трубном аборте - рассекается ампулярный отдел трубы и осторожно выдавливается плодное яйцо (рис.2)
  2. Иногда при локализации в ампулярном отделе трубы возможно выдавливание плодного яйца без рассечения трубы.

 

Разрыв маточной трубы.

 

Типичная клиническая картина:

  • Внезапно возникает резкая боль («кинжальная») внизу живота, в паховых областях, иногда иррадиирует в плечо, лопатку (френикус-симптом). Боль появляется внезапно или без видимых причин , или после физической нагрузки даже небольшой.
  • Резка падает АД.
  • Пульс слабый , частый.
  • Холодный пот.
  • Потеря сознания.
  • «Мушки «перед глазами, шум в ушах.
  • Тошнота, иногда рвота.
  • Нарастающая бледность кожных покровов, цианоз лица.
  • Больная вялая, апатичная, перестаёт реагировать на окружающую обстановку.
  • Часто занимает вынужденное положение: слегка на боку (больном) с поджатой ногой (с больной стороны),

Объективно:

· живот болезненный больше с той стороны, где произошёл разрыв трубы,

· имеется напряжение передних брюшных мышц,

· положительный симптом Щёткина-Блюмберга,

· при перкуссии: притупление перкуторного тона в отлогих частях живота,

· температура нормальная.

· по мере увеличения кровопотери развивается тяжёлый постгеморрагический коллапс.

При влагалищном исследовании:

  • оно затруднено из-за резкой болезненности,
  • матка слегка увеличена, размягчена, как при беременности, обладает повышенной подвижностью – «плавающая матка».
  • задний влагалищный свод уплощён или слегка выбухает, при исследовании резко болезненный – «крик Дугласа».

 

При пункции заднего свода брюшной полости через задний свод влагалища:

Пунктат – кровь, которая не сворачивается.

 

Очень редко имеет место маточно-внематочная беременность со сходной клинической картиной разрыва маточной трубы.

 

 

Лечение:срочное оперативное вмешательство:

1. Лапаротомия - сальпингоэктомия (тубэктомия_ -удаление разорванной трубы.

2. Лапароскопия – эндоскопическая операция.

 

Первая доврачебная помощь:

  1. Связь с веной, инфузионная терапия – борьба с геморрагическим шоком.
  2. Срочная госпитализация на носилках.
  3. Холод на низ живота.
  4. Кортикостероиды, сердечно-сосудистые средства при выраженной гипотонии.

 

Внимание! Нельзя!

  1. Вводить наркотические препараты.
  2. Спазмолитики.
  3. Окситотические средства (метилэргобревин, окситоцин).