Научное издание

Приложение. МЕТОДИКА КРАТКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ И МАССОВЫХ ОСМОТРАХ

СИМПТОМОКОМПЛЕКС ПОНИЖЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ

Внутричерепная гипотензия развивается при рефлекторном угнетении секреции ликвора хориоидными сплетениями желудочков (например, при травмах мозга), при падении артериального давления и шоке, при переломах костей черепа с истечением спинномозговой жидкости (внутренняя или наружная ликворея).

Основным клиническим признаком внутричерепной гипотензии является сжимающая головная боль, усиливающаяся при переходе в вертикальное положение, при этом могут возникать тошнота и рвота, оболочечные симптомы, затемнение сознания, учащение пульса, снижение артериального давления. Эти расстройства уменьшаются при низко опущенной голове.

Люмбальная пункция обнаруживает понижение ликворного давления (до 80-30 мм вод. cm. и ниже).

Полное, всестороннее клиническое исследование нервной системы часто оказывается неосуществимым в условиях практической врачебной работы. Обстановка, возможности и задачи исследования подчас и не позволяют, и не требуют клинически полного исследования нервной системы. Условия работы часто вызывают необходимость быстрого ориентировочного осмотра ряда лиц и ограниченное время. Естественно, что в последнем случае исследование нервной системы должно быть построено по совершенно особому плану, отличному, например, от того, по которому будет происходить исследование с целью точной диагностики или экспертизы.

Однако это исследование (назовем его ориентировочным) позволительно лишь до того времени, как обнаружатся хотя бы малейшие подозрения на то или иное заболевание нервной системы. С этого момента исследование становится уже детальным.

Амбулаторный прием, работа в поликлинике, обследование с целью диспансеризации, санаторно-курортного о отбора и т. д. вызывают необходимость осмотра в ограниченное время довольно большого количества лиц. Задача исследования нервной системы должна быть разрешена путем выработки программы-минимума исследования, дающей возможность быстро ориентироваться в каждом случае при экономном расходовании времени на опрос, осмотр и заключение.

При первоначальном осмотре больной раздевается до пояса. Не надо забывать, что уже один внимательный наружный осмотр может дать наблюдательному врачу очень многое. Маскообразное лицо и скованность движений больного при паркинсонизме, атактическая походка при поражении мозжечка, спастическая походка при гемиплепш. мимика и поведение больного неврозом сразу обращают на себя внимание. Ряд патологических явлений, например контрактуры, атрофии мышц, некоторые виды судорог, также заметны уже при наружном осмотре. Опрос, беседа, сообразительность, быстрота и точность выполнения треуемых в процессе осмотра заданий могут дать некоторое представление о психике исследуемого.

При специальном неврологическом объективном исследовании внимание прежде всего обращается на зрачки. Больного ставят против света; простым осмотром определяют форму и величину зрачков. Неодинаковая величина зрачков хотя и заслуживает внимания, но как одиночный симптом не является признаком органического заболевания нервной системы; это может быть результатом "глазного" заболевания, врожденной аномалии, неравномерности симпатической иннервации глаз. Деформация зрачков заслуживает большего внимания в смысле подозрения на органические изменения нервной системы; однако при нормальных зрачковых реакциях значение деформации как органического симптома в значительной мере обесценивается. Зато исключительно важными являются изменения зрачковых реакций, реакции на свет и на аккомодацию с конвергенцией.

При исследовании реакции зрачков на свет врач плотно закрывает своими ладонями глаза исследуемого, которые все время остаются широко открытыми; быстрым движением отнимается от лица только одна рука, чтобы уловить сужение одного зрачка на свет. Снова закрывается исследованный уже глаз и быстро отнимается вторая рука с целью исследования реакции второго зрачка.

Так как изменения зрачковых реакций являются в подавляющем большинстве случаев признаком органического заболевания нервной системы, то исследование их. естественно, должно быть проведено со всей тщательностью. Ошибочное заключение об утрате или вялости реакции зрачков па свет влечет за собой ненужное направление в стационар, дополнительные исследования и т. д. Практически важно поэтому иметь в распоряжении достаточно интенсивный источник света при исследовании. Недостаточное освещение зрачка или не дает вовсе сужения, или вызывает вялую реакцию. При плохом дневном освещении самым лучшим способом является зажигание и выключение электрической лампы, поднесенной к глазу больного (другой глаз плотно закрыт ладонью самого исследуемого). Очень удобен для этой цели карманный электрический фонарик, который может быть применен в любой обстановке.

Реакция на аккомодацию с конвергенцией исследуется лучше всего таким способом: больной сначала смотрит вдаль, после чего ему предлагается быстро перевести взгляд для фиксирования близко поднесенного к глазам молоточка или пальца. Необходимо проследить сужение одного и второго зрачка. Следует отметить неумение некоторых лиц конвергировать глазные оси "по заказу", что может в таких случаях создать ложное представление о парезе конвергенции. Полезно для проверки в упомянутых случаях после "взгляда вдаль" предложить прочесть близко поднесенную к глазам надпись на спичечной коробке или цифру, мелко написанную на клочке бумаги. Способ исследования медленным приближением и удалением фиксируемого глазами пальца является менео выгодным, так как вследствие постепенности в этом случае сужения и расширения зрачка реакция труднее улавливается исследующим.

Изменения зрачковых реакций чаще всего являются симптомом сифилитического поражения нервной системы, реже - эпидемического энцефалита и некоторых других органических заболеваний (трещины основания черепа, поражения стволового отдела), алкоголизма и др. Имеют значение не только грубые нарушения зрачковых реакций (полная рефлекторная неподвижность или симптом Аргайл Робертсона), но и более тонкие расстройства, например разница в живости реакции одного зрачка по сравнению с другим, вялость зрачковой реакции на свет при весьма живой реакции на аккомодацию.

В случае последствий эпидемического энцефалита, когда могут быть любые комбинации изменений зрачковых реакций, но чаще всего наблюдается парез конвергенции и вялость сужения зрачков при аккомодации, иногда при живой реакции на свет (в противоположность симптому Аргайл Робертсона), следует внимательно оценить моторику исследуемого. Маскообразное лицо, гипомимия, глухой, монотонный голос, снижение двигательной инициативы, мелкое дрожание в дистальных отделах той или иной конечности, иногда не достигая резких степеней, создают, в общем, типичную картину легкой формы паркинсонизма. Жалобы таких больных на периодические "закатывания" глаз и слюнотечение, особенности поведения (наклонность к приставанию) являются крайне существенными.

После исследования зрачков обращается внимание на положение глазных яблок и движения их. Косоглазие (сходящееся или расходящееся) еще не всегда указывает на поражение глазодвигательных нервов (III, IV, VI) и часто оказывается врожденным дефектам или обусловливается аномалиями зрения. В последпем случае не отмечается двоения в глазах, тогда как при параличе одного из глазодвигательных нервов больной жалуется на диплопию при взгляде в сторону пораженной мышцы. При опросе исследуемого относительно двоения в тазах следует быть весьма осторожным. Нежелательны наводящие вопросы. В частности, нужно иметь в виду, что на прямо поставленный вопрос: "Не двоится ли в глазах?" мы часто получаем утвердительный ответ в тех случаях, когда никаких данных для диплопии не имеется. Ценным является самостоятельное заявление больного об имеющемся у него двоении в глазах при взгляде в определенную сторону. Иногда подробный расспрос о характере диплопии выясняет, что имеются зрительные, а не глазодвигательные расстройства. Напоминаем о приеме, применяемом с целью отличения истинной диплопии от истерической. После заявления о наличии диплопии - в определенном направлении взгляда, один глаз закрывается ладонью, после чего истинная диплоппя, естественно, исчезает. Точное исследование диплопии производится специалистом-офтальмологом при помощи цветных стекол.

Для исследования движений глазных яблок врач отводит свой палец вправо, плево, вверх и вниз, причем больной все время следует взглядом за пальцем. При этом может быть обнаружено поражение той или иной глазной мышцы или парез взгляда. Этим же приемом обнаруживается и нистагм, который чаще всего бывает горизонтальным и выявляется, таким образом, при взгляде в стороны. Отведение глазных яблок при этом должно быть максимальным. Несколько отдельных "нистагмоидных" подергиваний часто наблюдается у совершенно здоровых людей и значения не имеет. Даже стойкий нистагм, если он является одиночным симптомом, не расценивается как признак органического заболевания нервной системы. Такой нистагм может быть у курильщиков (хроническое Отравление никотином), шахтеров, работающих в кессонах и т. л. Нередко наблюдается так называемый врожденный нистагм (дефект развития). Обычно в этих случаях мы видим грубые подергивания глазных яблок, часто ротаторные, наблюдающиеся даже при спокойном их положении. Наши исследования показывают, что когда при горизонтальном нистагме, обусловленном органическим заболеванием центральной нервной системы, больной переводит взгляд кверху, нистагм или исчезает вовсе, или ослабевает, делаясь вертикальным, при врожденном же нистагме он остается обычно интенсивным, сохраняя тот же горизонтальный или ротаторный характер. Упомянем еще о нистагме, являющемся результатом заболеваний внутреннего уха.

Всякий случай даже легкого нистагма требует особого внимания. При неотчетливости нистагма он должен быть проверен в положении больного лежа - сначала на одном, потом на другом боку. При наличии нистагма следует прежде всего тщательно исследовать брюшные рефлексы, помня, что нистагм и угасание брюшных рефлексов являются обычно самыми ранними симптомами рассеянного склероза. Жалобы на так называемые акропарестезии, эпизодическое двоение в глазах, расстройства мочеиспускания, утомляемость ног приобретают a этих случаях существенное значение. Случаи, когда, кроме нистагма и изменений брюшных рефлексов, отмечается еще хотя бы легкое интенционное дрожание, повышение и неравномерность сухожильных и появление патологических рефлексов, уже дают достаточно оснований для предположительного диагноза рассеянного склероза.

Исследование черепномозговых нервов обычно ограничивается осмотром лицевой мускулатуры и языка. Неравномерность в иннервации лица, если она выражена достаточно отчетливо, заметна уже при наружном осмотре: расширение глазной щели, недостаточное смыкание век при мигании, с глаженность носогубной складки, опущение угла рта - характерны для периферического паралича лицевых мышц. Однако наружного осмотра мимической мускулатуры недостаточно, надо проворить равномерность иннервации лица путем ."заданных" движений: наморщивания лба, сильного смыкания век, наморщивания носа (последнее движение многие здоровые люди не могут проделать "по заказу"), широкого открывания рта или, лучше, показывания зубов. При периферическом параличе характерно еще исчезновение или ослабление на пораженной стороне надбровного рефлекса. Если явления паралича лицевого нерва осложнены контрактурой, то картина паралича изменяется, характеризуясь "перетягиванием" лица в пораженную сторону при максимальном смыкании век, тикообразными подергиваниями пораженных лицевых мышц, обычно синхронными о морганием, сужением глазной щели вместо расширения ее, повышением механической возбудимости мышц. Ослабление иннервации лица за счет центрального пареза касается только нижнего отдела лицевой мускулатуры, не сопровождается ослаблением надбровного рефлекса и обычно сочетается с другими, хотя бы легкими симптомами центрального пареза: ослаблением на этой же стороне брюшных рефлексов, повышением сухожильных, симптомом Бабинского и другими признаками пирамидного поражения.

Значения неравномерности лицевой иннервации не следует переоценивать. Случаи врожденной асимметрии настолько часты, что очень редко мы видим лицо с безупречной симметрией. Если легкая неравномерность иннервации лица является одиночным симптомом, то она расценивается как "физиологическая" асимметрия.

То же следует сказать и относительно отклонения языка в сторону при высо-вывании его, если это является одиночным симптомом. Отклонение языка в комбинации с парезом нижней лицевой мускулатуры и наличием пирамидных симп-томон входит в общую картину центрального гомпиареза. При периферическом параличе язычной мускулатуры отмечаются фибриллярные подергивания с атрофией языка, что чаще всего бывает симптомом сирингобульбии или амиотрофи-ческого бокового склероза. Наличие обычного толчкообразного (не фибриллярного) дрожания языка как одиночного симптома не имеет значения; значение его как одного из симптомов в общей картине функционального заболевания нервной системы весьма относительно, так как дрожание языка очень часто наблюдается у совершенно здоровых людей. Двусторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты артикуляции, скандированная речь, афатические расстройства, заикание и другие выявляются в процессе беседы и опроса больного.

Исследованием зрачков, их реакций, движении глазных яблок, лицевой мускулатуры и языка может быть ограничена проверка функций чсрепномозговых нервов при быстром ориентировочном осмотре.

В дальнейшем внимание врача должно быть направлено на верхние конечности. Прежде чем исследовать на них сухожильные рефлексы, надо предложить больному вытянуть вперед руки, раздвинуть при этом пальцы. Отмечаемое мелкое дрожание пальцев рук при неврозах заслуживает известного внимания как объективный симптом, правда, имеющий лишь относительное значение. Зато этот прием дает возможность отметить целый ряд явлений, имеющих по только неврологическое значение: помимо атрофии мелких мышц кистей, контрактур, трофических расстройств, акроцианоза и др. не будут просмотрены (например, при приемах па работу) различные случаи не неврогенных контрактур, дефекты пальцев, уродства пальцев и кистей.

Из рефлексов на верхних конечностях необходимо исследовать три пары: карпорадиальный, с сухожилий двуелавой и трехглавой мышц. Опыт показывает, что иногда утрата какого-либо одного из них привлекает внимание исследующего, влечет за собой более тщательный осмотр, например исследование чувствительности (которая при ориентировочных осмотрах обычно не исследуется). Самое быстрое исследование рефлексов производится таким способом:

больной продолжает стоять перед врачом, последний захватывает левой рукой обе кисти исследуемого за концы пальцев так, чтобы руки оказались согнутыми в локтевых и лучезапястных суставах. Далее предлагается расслабить мускулатуру рук; при этом они должны быть совершенно пассивны и удерживаться в этом положении не напряжением мышц, а рукой врача. Молоточком наносятся удары одинаковой силы справа и слева по головке луча для получения карпорадиального рефлекса. Далее, a этом же положении производится удар по сухожилию m.bicipitis в локтевом сгибе, причем по правой руке удобнее ударять, подводя молоточек под левую руку исследуемого. Удар должен быть не только одинаковым по силе, но и точным (по сухожилию двуглавой мышцы, а не рядом с ним). Можно предварительно ориентироваться, нащупав пальцем сухожилие в локтевом сгибе. Если этим способом рефлексы нс вызываются, можно посадить исследуемого, предложив ему совершенно пассивно, без всякого напряжения, положить руки на бедра с согнутыми в локтевых, лучезапястных и межфаланговых суставах слегка супинированными предплечьями, причем следует проследить за полной симметричностью положения рук, В этой позиции производится снова удар молоточком по головке луча. Рефлекс с двуглавой мышцы может быть исследован и таким способом: большим пальцем левой руки прощупывается в локтевом сгибе сухожилие двуглавой мышцы, его несколько прижимают мякотью концевой фаланги, по которой наносится удар молоточком.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы исследуется обычно так: левой рукой врач берет исследуемого за плечо около локтевого сустава, требуя полного расслабления мускулатуры; предплечье и кисть должны свисать свободно; сгибание в локтевом суставе - почти под прямым углом. Удар молоточком наносится по сухожилию трехглавой мышцы, на 2-3 см выше olecranon.

Отсутствие рефлексов на верхних конечностях может быть врожденной аномалией; поэтому гораздо большее значение имеет утрата того или иного рефлекса на одной стороне или их неравномерность. Многие органические заболевания нервной системы сопровождаются теми или иными изменениями сухожильных рефлексов, вследствие чего исследование их представляется существенно важным.

Для быстрой ориентировки в отношении атактических расстройств на верхних конечностях можно использовать пальце-носовую пробу или проверить точность попадания указательным пальцем с открытыми глазами в молоточек или палец исследующего, устанавливаемый последовательно я нескольких точках.

Для дальнейшего исследования необходимо обнажение нижней половины тела больного.

Для вызывания брюшных рефлексов нужно больною положить на спину. В вертикальном положении проверять брюшные рефлексы не следует. В спокойном положении тела и при расслабленной брюшной мускулатуре на кожу живота наносят штриховые раздражения одинаковой силы и быстроты, совершенно симметричные. Для получения верхних брюшных рефлексов - ниже и параллельно нижнему краю реберных дуг, для средних брюшных - штрихи наносятся по прямой горизонтальной линии на уровне пупка и для нижних брюшных - выше и параллельно пупартовой связке. Не рекомендуется исследовать сначала все три рефлекса на одной стороне, потом на другой; удобнее сравнивать парами: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы. Брюшные рефлексы лучше вызываются при направлении штриха от периферии к средней линии. Раздражения не следует наносить тупым предметом. Лучше всего для этого пользоваться заостренным гусиным пером, концом спички, даже булавкой. Раздражение должно носить характер длинного, поверхностного (избегать поцарапать), легкого, но быстрого штриха. Понятно, что раздражение с обеих сторон должно быть равной силы и симметричным, чтобы не получить ложной разницы. Неравномерность брюшных рефлексов имеет большее значение, чем утрата их. ;

Нередко исследуемый держит брюшной пресс напряженным: в таком случае брюшные рефлексы вызываются с трудом; тогда штриховое раздражение следует наносить в момент выдоха, в короткой паузе перед плохом. Брюшные рефлексы могут не вызываться при наличии дряблости брюшной стенки или у тучных людей. В этом случае обычно удается вызвать хотя бы верхние брюшные рефлексы, натянув книзу кожу живота пальцами левой руки, захватившими складку кожи ниже пупка. Изредка неравномерность брюшных рефлексов обусловливается большими рубцами на животе после операций.

При исключении упомянутых особенностей утрата или неравномерность брюшных рефлексов, особенно у молодых людей, является в большинстве случаев доказательством наличия тех или иных органических изменений нервной системы. Ослабление брюшных рефлексов - один из ранних и тонких симптомов поражения пирамидного пучка, а так как органическое заболевание центральной нервной системы сравнительно редко обходится без поражения пирамидной системы, то попятно значение, которое имеет исследование брюшных рефлексов. Часто неплохой проверкой равномерности кожных брюшных рефлексов является исследование сухожильных (глубоких) брюшных рефлексов (глава I).

Проверять коленные рефлексы также лучше в лежачем положении исследуемого. Врач подводит свое левое предплечье под коленные суставы лежащего больного (голова последнего находится слева от исследующего), приподнимает пассивно расслабленные ноги его таким образом, чтобы пятки оставались на кушетке, а в коленных суставах было сгибание под тупым углом. Проверив одинаковость сгибания в коленных суставах и удостоверившись в отсутствии напряжения мускулатуры, врач наносит молоточком точные удары, по позможности одинаковой силы, по сухожилию четырехглавой мышцы ниже коленной чашечки, попеременно справа и слева, сравнивая интенсивность рефлексов.

Далее, положив обратно на кушетку выпрямленные ноги больного, врач наносит рукояткой молоточка штриховое раздражение на одну, потом на другую подошву с целью получения подошвенных рефлексов. Проведение штриха должно быть не очень быстрым и с некоторым нажимом. В отличие от нормального подошвенного рефлекса (подошвенное сгибание всех пяти пальцев) при многих органических заболеваниях центральной нервной системы отмечается симптом Бабинского, т.е. тыльное сгибание большого пальца (остальные пальцы при этом разводятся по типу "веера").

Иногда для исследования подошвенного рефлекса предварительно приподнимают ноги больного и незначительно сгибают в коленном суставе. Необязательным является проведение штриха по внутреннему краю подошвы: иногда рефлекс получается отчетливее при проведении его по наружному краю. Наконец, штрих лучше наносить сверху вниз, т. е. от пальцев к пятке; при таком приеме реже наблюдается произвольное отдергивание и разгибание пальцев, создающее ложное впечатление симптома Бабинского. Здесь характерна, во-первых, быстрота отдергивания и, во-вторых, совместность движения всех пяти пальцев к тылу. При симптоме Бабинского разгибание большого пальца обычно происходит в более замедленном темпе, после небольшого скрытого периода, другие пальцы или сгибаются, или расходятся веером.

Так как симптом Бабинского, наравне с угасанием брюшных рефлексов, является одним из ранних признаков поражения пирамидной системы, то значение исследования подошвенных рефлексов несомненно. Помимо рефлекса Бабинского, рекомендуется также проверить наличие или отсутствие симптома Россолимо, иногда даже более выраженного, чем симптом Бабинского, а также симптомов Бехтерева - Менделя и Жуковского.

Для исследования ахилловых рефлексов предлагается исследуемому встать на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно, без напряжения, свисали; ладонями лучше всего упираться о стену или держаться руками за спинку стула. Удар молоточком по ахиллову сухожилию вызывает рефлекс. Удар также должен быть точным и одинаковой силы, чтобы не было ложной разницы в рефлексах.

Коленные и ахилловы рефлексы являются наиболее постоянными из всех сухожильных рефлексов, и поэтому их отсутствие приобретает существенное значение. Следует напомнить, что напряжением мышц рефлексы могут быть заторможены. Методом отвлечения внимания иногда удается получить весьма живые сухожильные рефлексы там, где сначала их не удалось вызвать вовсе. Часто для отвлечения внимания применяется прием Ендрашека, заключающийся в том, что исследуемому предлагается сцепить согнутые пальцы одной руки с пальцами другой и с силой тянуть руки в стороны. Можно предложить больному смотреть кверху, сильно стиснуть зубы, считать, отвечать на вопросы и т. д.

Утрата коленных и ахилловых рефлексов при дефектах в зрачках и расстройстве реакций их на свет решает вопрос о наличии чаще всего спинной сухотки. Их отсутствие может свидетельствовать о перенесенном ранее полиневрите или полиомиелите (иногда при этом остаются кое-какие паретические или атрофические явления в стопах). Изредка утрата рефлексов (чаще ахилловых) является симптомом миелодисплазии, т. е. врожденного дефекта развития спинного мозга сопровождаясь утратой подошвенных рефлексов, иногда глубоким сводом стопы, когтеобразными пальцами (фридрейхова стопа), холодными цианотич-ным)г стопами и т. д.

Как редкий случай, утрата коленных и ахилловых рефлексов в качестве совершенно изолированного симптома может обусловливаться врожденным отсутствием сухожильных рефлексов при совершенно здоровой и нормальной нероной системе. Обычно врожденная арефлексия бывает полной, т. е. утрачены рефлексы и на верхних конечностях. Утрата коленных и ахилловых рефлексов при сохраненных рефлексах верхних конечностей всегда подозрительна.

Но существу всегда при отсутствии коленных и ахилловых рефлексов больной должен быть тщательно исследован, лучше в стационаре, необходим рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника, анализ спинномозговой жидкости и крови на реакцию Вассермана и другие исследования.

Односторонняя утрата сухожильных рефлексов нижних конечностей (или одного из них) указывает в большинстве случаев на органические изменения нервной системы, периферической или центральной. Такое значение имеет и неравномерность рефлексов. Поэтому при исследовании сухожильных рефлексов следует проверить не только наличие, но и равномерность их. Техника исследования должна быть безупречной, чтобы не получить ошибочной разницы в рефлексах.

Несколько слов о повышении сухожильных рефлексов. Одностороннее повышение с односторонними клонусами, особенно в сочетании с ослаблением брюшных рефлексов и извращением подошвенного, указывает на пирамидное поражение. Совершенно равномерное повышение рефлексов, даже с клонусами, по при отсутствии патологических рефлексов при живых брюшных еще не является убедительным для признания органического заболевания и может быть при неврозах.

Для проверки, координации движений нижних конечностей, кроме оценки походки, производится пяточно-коленная проба, обнаруживающая атаксию в нижних конечностях при мозжечковых расстройствах или при нарушении суставно-мышечного чувства.

Объективная оценка невротических состоянии представляет собой часто более трудную задачу, чем установление органического поражения нервной системы.

Такие симптомы, как ослабление рефлексов со слизистых, изменения дермографизма, повышение механической возбудимости мышц, при быстром осмотре могут даже не исследоваться как феномены, для неврозов недостаточно доказательные. Дрожание сомкнутых век, пальцев вытянутых рук, повышение сухожильных рефлексов имеют относительное значение для оценки невроза и отмечаются в процессе уже намеченного нами плана исследования. Гораздо большее значение имеет регистрация вегетативных расстройств (акроцианоз, потливость, живая игра вазомоторов, повышенная сердечная возбудимость), которые, не требуя в процессе быстрого ориентировочного осмотра специальных приемов исследования, легко бросаются в глаза внимательному и наблюдательному врачу. Ряд других явлении, отмечаемых иногда при осмотре, весьма характерен для больных неврозами: настороженность, пугливость, вздрагивание, при прикосновении, общее дрожание, "невротические синкинезии" при вызывании сухожильных рефлексов. Наконец, чрезвычайно важной является оценка поведения, манер, мимики, реакций, эмотивности, настроения, интонаций, живости исследуемого. Впечатления об этих особенностях поведения и реакций больного складываются в период опроса, беседы и исследования.

Приводим схему краткого и быстрого исследования нервной системы (путем выполнения отдельных приемов и заданий врача).

1. Исследуемый подходит к врачу раздетым до пояса, становится против него, лицом к источнику света - осмотр наружного вида.

2. "Смотрите вдаль или немного кверху, не закрывайте глаз и не моргайте"- оценка равномерности и правильной формы зрачков, исследование реакций на свет сначала одного, потом другого зрачка.

3. "Смотрите вдаль; теперь па палец; снова вдаль, снова на палец" - исследование реакции зрачков па аккомодацию с конвергенцией.

4. "Все время следите глазами за моим пальцем" - исследование движений глазных яблок; при отведении вправо и влево - нистагма.

5. "Закройте глаза" - исследование дрожания век.

6. "Закройте глаза как можно крепче; довольно; откройте их, наморщите лоб кверху; довольно; наморщите нос; довольно; покажите зубы; довольно; откройте широко рот; довольно; высуньте язык" -- исследование иннервации лица и языка.

7. "Вытяните руки вперед и разведите пальцы" - осмотр кистей, определение дрожания ¹.

8. "Теперь держите руки совершенно свободно, расслабьте их" - исследование карно-радиального рефлекса и с сухожилия двуглавой мышцы.

9. "Опустите руку совершенно свободно, не напрягайте ее, пусть лежит на моей руке" - исследование рефлекса с трехглавой мышцы, сначала на одной потом на другой руке.

10. "Попадайте указательным пальцем правой руки в молоточек - сюда, теперь сюда; сделайте то же левой рукой" - исследование координации движений верхних конечностей.

11. "Ложитесь на кушетку лицом кверху, не напрягайте живот, дышите спокойно" - исследование брюшных рефлексов.

12. "Дайте мне согнуть ваши ноги,не напрягайте их, пусть лежат совершенно свободно" - исследование коленных рефлексов.

13. "Положите ноги"-исследование подошвенных рефлексов.

14. "Закройте глаза; проведите пяткой правой ноги от колена левой ноги киизу по голени; теперь сделайте то же левой ногой" - исследование координаoee движенни нижних конечностей (при этом полезно указание: "не следует сильно опираться пяткой на переднюю поверхность другой голени, нужно проводить пяткой "легко", лишь касаясь ею слегка кожи передней поверхности голени").

¹ При исследовании больного по пунктам 6 и 7 полезно самому показать, что требуется от исследуемого, тогда осмотр идет быстрее.

15. "Встаньте на колени поперек кушетки, спиной ко мне, руками опирайтесь о стену, пусть стопы висят свободно, не напрягайте их" - исследование ахилловых рефлексов.

На первый взгляд такой способ исследования может показаться поверхностным и недостаточным, но опыт показывает, что при условии точности и аккуратности он дает возможность заметить даже начальную форму органического заболевания нервной системы, позволяет не тратить более нескольких минут на каждое исследование, экономит время для опроса больного и заключительной беседы с ним. Зато такой минимум объективного исследования является совершенно обязательным во всех видах врачебной работы.

При малейшем подозрении па то или иное отклонение от нормы больной должен подвергнуться уже подробному исследованию в том или ином направлении, в зависимости от обнаруженных изменений.

Опрос должен начинаться с выслушивания жалоб больного. Собирание анамиза не должно быть построено по стереотипному образцу. Более подробному выяснению подлежат те стороны социально-бытовых, профессиональных и других условий, которые приобретают значение в связи с жалобами и болезненными изменениями. Всегда, естественно, необходимы сведения об истории развития и течения болезни.

Объективное исследование нервной системы ни при каких условиях не может быть ограничено тем объемом, Который основывался бы только на жалобах больного. Иногда очень детальное исследование нижних конечностей при жало-бах на боли в ногах не дает ничего, пока не будут исследованы реакции зрачков (например, могут быть боли в ногах в ранних стадиях спинной сухотки, когда еще нет изменений коленных и ахилловых рефлексов). Нервная система должна быть исследована в целом (хотя бы и ориентировочно). Даже при жалобах иногда чисто невротического характера неожиданно могут быть обнаружены объективным исследованием существенные органические изменения нервной системы ("неврастенические жалобы" при начальном склерозе мозговых сосудов). Практически достаточно для основной ориентировки ограничиться программой-минимум исследования, предложенной выше. Исходя из нее, исследование в дальней тем детализируется в зависимости от характера жалоб или от обнаруживаемых в ходе исследования изменений. Например, при невротических жалобах после быстрого ориентировочного осмотра, когда исключены органические изменения. подробно оцениваются сердечно-сосудистая лабильность, дрожание и другие симптомы, характеризующие невроз.

При жалобах, например, на боли в ноге, после общего осмотра нервной системы, внимание специально обращается на нервные стволы, артерии, суставы больной конечности.

Часто характер жалоб обязывает к ряду таких исследований нервной системы, которые в обычную схему не входят: например, к офтальмоскопии при подозрительных в отношении повышения внутричерепного давления головных болях; к исследованию пульсации артерий при жалобах на перемежающуюся хромоту и т. д.

Не касаясь лечебно-профилактических сторон работы врача при амбулаторном освидетельствовании, остановимся на вопросах врачебной экспертизы, по не в узком смысле слова. По существу, вопросы экспертизы возникают у невропатолога не только при врачебном контроле или экспертизе; все виды лечебной деятельности связаны с правом освобождения от работы и носят, следовательно, экспертный характер.

Исключая вопросы судебно-медицинской экспертизы, мы кратко остановимся на затруднениях и общих установках практически важной экспертизы "здоровья и трудоспособности". На этом пути мы можем встретить явления диаметрально противоположные: стремление убедить врача в наличии несуществующего болезненного состояния (или преувеличивать существующее) или, наоборот, стремление скрыть или преуменьшить имеющиеся болезненные явления. Мы лишь упоминаем о возможности аггравации, персеверации и диссимуляции как о трудностях повседневной практической работы, не останавливаясь ни на причинах их, ни на методах их распознавания. Следует отметить, что в советской медицине этот раздел экспертной работы уже потерял в значительной мере актуальность. Все же, учитывая возможность таких затруднений и сейчас, мы должны с известной осторожностью прежде всего относиться к субъективным данным исследования. Однако излишняя недоверчивость к жалобам больного, игнорирование их в случае отсутствия или ничтожности объективных изменений является очень опасным моментом. Ошибки диагностики в результате недооценки жалоб больного встречаются нередко. Надо помнить, что в. некоторых случаях комплекс жалоб является настолько типичным, что в сущности он один определяет диагноз.

Наиболее целесообразным является изложение жалоб в порядке свободного самостоятельного рассказа. Более подробное расспрашивание неизбежно, но оно должно производиться осторожно, по возможности без наводящих, вопросов. "Создать" комплекс жалоб, типичный для какого-либо заболевания, у внушаемого субъекта иногда нетрудно. Всем известно, с какой готовностью больной иногда соглашается с наличием у него того пли иного симптома, если у него спрашивать "а не бывает ли у вас?" или "не чувствуете ли вы?" Правильнее требовать подробное описание расстройств. Например, не надо спрашивать у больного, отмечающего припадки, спит ли он после них, а спрашивать, что с ним бывает вслед за припадком и т. д. Понятно, что часто без прямых вопросов обойтись не удается, тем более, что далеко не всегда требуется такая настороженность в отношении жалоб, а лишь в некоторых особых случаях. Следует помнить, что пестрота, обилие, неопределенность жалоб иногда сразу настраивающие врача на критическое к ним отношение, могут характеризовать тяжелые формы невроза или объясняются неумением пациента толково изложить свои, подчас неотчетливые ощущения. Чрезвычайно существенным оказывается опрос в тех случаях, когда предъявляются жалобы на периодические расстройства, не сопровождающиеся никакими патологическими изменениями в светлые промежутки. Положение облегчается, если при жалобах на припадки, по описанию истерического типа имеются, например, налицо черты истерического характера, невротические симптомы или при жалобах на судороги тетанического типа отмечается повышенная механическая и электрическая возбудимость нервных стволов;

Примером, когда на основании одних лишь жалоб врач должен вынести определенное заключение чисто экспертного характера, являются те случаи эпилепсии, когда больной рассказывает о типичных по описанию припадках. Сведения о течении и чертах припадка он сообщает со слов очевидцев, так как сам о них, как правило, не помнит. Если припадки крайне редки (например не каждый месяц), то направление на испытание в стационар не всегда рационально. Практически не во всех случаях оказывается возможным собрать в свидетельские показания о припадках. И тем не менее должно быть дано определенное заключение в отношении годности больного к тому или иному виду работы.

В экспертной работе приходится помнить еще об осторожности в смысле внесения наименьшего субъективизма при исследовании чувствительности и оценке болей.

Изложенный план и объем неврологического исследования несложен и требует мало времени: он необходим как минимум при исследовании нервной системы.