Форма и размеры сердечно-сосудистой тени при митральном стенозе

Выраженная степень митрального стеноза ведет к повышению давления в левом предсердии, легочных венах, в капиллярном русле легкого, а затем и в системе легочной артерии. Нарушения легочной гемодинамики проявляются в звуковых феноменах застоя в легких, кровохаркании, а нередко и в повторных эпизодах отека легких.

Митральные пороки

Митральный стеноз – стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Наиболее часто встречающийся порок сердца. Может быть изолированным, но чаще сопровождается той или иной степенью недостаточности митрального клапана или пороками других клапанов.

Больные митральным стенозом жалуются на одышку при физической нагрузке или даже в покое, сердцебиение, боли в области сердца и общую слабость, нередко кровохаркание.

Диагноз митрального стеноза базируется на данных аускультации. Усиленный или хлопающий 1 тон на верхушке, акцент 2 тона над легочной артерией, диастолический шум на верхушке сердца. Часто выслушивается пресистолический шум.

В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия от 4 до 6 кв. см, при стенозе она может умень­шаться в 5 – 10 раз.

Гемодинамические нарушения при митральном стенозе определяются, в основном, степенью сужения атриовентрикулярного отверстия.

При площади отверстия 2 – 2,5 см² (или большей) гемодинамические нарушения отсутствуют иди выражены незначительно. Физическая активность больных не ограничена. Более значительное сужение затрудняет ток крови. Пока степень сужения невелика, компенсация происходит за счет усиления сокращений с последующей гипертрофией стенки левого предсердия. Давление в левом предсердии повышается. Возникает разница в давлении между левым предсердием и левым желудочком – «градиент давления». Градиент диастолического давления между левым предсердием и левым желудочком и является основным гемодинамическим признаком митрального стеноза. В норме разница в высоте дав­ления в период диастолы между левым предсердием и левым желудочком не превышает 1 – 2 мм рт. ст. Повышение давления в левом предсердии вызывает его расширение, что ведет к несостоятельностьти жомов устьев легочных вен и превращение полости левого предсердия и легочных вен в единый резервуар.

При повышении давления в левом предсердии и легочного капиллярного давления 25 мм рт.ст. отмечается параллелизм с ростом давления и в легочной артерии. Но уже при легочно-капиллярном давлении выше 25 мм рт. ст. этот параллелизм исчезает, а при дальнейшем повышении его давление в легочной артерии может достигать непропорционально высоких цифр (до 130 и даже выше). Непропорциональный рост давления в легочной артерии объясняется рефлекторным повышением тонуса сосудистой стенки в артериолах (рефлекс Китаева), что увеличивает сопротивление току крови на этом уровне. Повышенное сопротивление на уровне артериол ограничивает приток крови и тем самым предохраняет капиллярное русло легких от дальнейшего перенаполнения. Длительный рефлекторный спазм на уровне артериол со временем вызывает органические изменения в сосудах легких, которые в тяжелых случаях приводят к полной облитерации просвета артериол.

В связи с повышением давления в легочной артерии резко увели­чивается нагрузка на правый желудочек, которому приходится преодолевать возросшее сопротивление. Увеличение полости правого желудочка нередко способствует возникновению относительной недо­статочности трикуспидального клапана.

Одним из преимуществ рентгенологического исследования в распознавании митрального стеноза является возможность оценки нарушений легочной гемодинамики при обычном исследова­нии, главным образом, при рентгенографии.

Можно различать две основные формы нарушений легочной гемодинамики при митральном стенозе – венозный застой и легочную гипертонию.

Рентгенологические признаки венозного застоя в легких следующие: прежде всего изменения корней легких. Корни легких расширяются интенссивность их увеличивается, становятся неструктурными, почти однородными (гомогенизация корней), контуры их нерезкие. Эти изменения корней легких объясняются расширением сосу­дов в корнях, повышенной проницаемостью сосудистой стенки и усиленной транссудацией жидкости в лимфатические пути с отечным набуханием тканей. В прикорне­вых отделах легких определяется сложный полиморфный легочный рисунок. Таким образом, усиливается легочный рисунок, он виден на всем протяжении легких, до наржнух их границ. Отмечается общее понижение прозрачности легочных полей, зависящее от повышенной проницаемости стенки капилляров и транссудации жидкости в альвеолы и лимфатические пространства. Поэтому элементы легочного рисунка при венозном застое не имеют ясных очертаний, на фоне обильных мелких сосудов плохо дифференцируются тени крупных артериальных стволов.

По мнению Керли, одним из ранних признаков венозного застоя в легких следует считать расширение вен в верхних отделах легких.

Большой интерес представляет рентгенологический признак – нару­шение лимфообращения, играющий большую роль в патогенезе венозного застоя в легких при митральном стенозе. Это «линии В» или «линии Керли» («перегородочные линии»). Это линейные тени шириной не более чем 2 мм и длиной от 5 до 30 мм, которые располагаются в периферических отделах легочных полей, главным образом над костодиафрагмальными синусами. «Перегородочные линии» обычно множественные (от 2 – 3 до 10 – 15), в обоих легких, чаще справа, располагаются на расстоянии приблизительно 1 см друг от друга. Эти линейные тени чаще всего располагаются горизонтально, направлены перпендикулярно к висцеральной плевре.

Патоморфологическим субстратом перегородочных «линий» являются утолщенные, отечные междольковые перегородки. Иногда они прослеживаются и по ходу междолевой и диафрагмальной плевры перпендикулярно к проекции плевры. Одни авторы считают этот признак проявлением легочной гипертонии, другие связывают появление «линий» с венозным застоем.

Часто при митральном стенозе встречаются «плевральные линии» в виде линейных теней по ходу междолевых щелей (субплевральный лимфостаз).

Легочная гипертензия. Повышенное давление в артериальном русле малого круга кровообращения обусловлено развитием «второго барьера» (спазм артериол). Самым существенным признаком легочной гипертензии является увеличение ствола легочной артерии в прямом и первом косом положении. Степень выбухания дуги легочной артерии хорошо коррелируется со степенью легочной гипертензии. Степень выбухания легочной артерии можно определить по индексу МУРа:

РА×100 / 0,5 бaзaльнoгo диаметра грудной клетки

РА – расстояние от средней линии тела до точки наибольшей выпуклости дуги легочной артерии.

В норме при среднем типе телосложения этот индекс равен 18,4 у мужчин и 20,1 у женщин. Более 30 – патология.

Легочно-сердечный коэффициент (по Рабкину). Отношение поперечника грудной клетки на уровне правого купола диафрагмы к поперечному размеру сердца.

1 степень – незначительное увеличение 50 – 55%

2 степень – 56 – 60%

3 степень – значительное увеличение свыше 60%

Ширина правой легочной артерии по прямому снимку – в норме 12 – 18 см (нижняя ветвь легочной артерии).

В первом косом положении признаком расширения левой легочной артерии служит увеличение круглой тени ее (в ортогональной ее проекции), расположенной на фоне тени сосудов. Наиболее доступно определение сте­пени расширения нисходящей ветви правой легочной артерии, входящей в состав правого корня легкого. Диаметр этой ветви, измеряется от наружной границы главного бронха до наружного контура тени корня. В норме не превышает 16 – 17 мм (12 – 18 мм), при митральном стенозе с легочной гипертонией он нередко оказывается больше 20.

Для легочной гипертензии характерно также сохранение структуры корня. На фоне тени корня и поблизости от него нередко видны круглые тени расширенных артерий в ортогональной проекции. Часто обнаруживается обрыв – «ампутация» тени расширенной артерии вместо постепенного перехода ее в более мелкие ветви. Это объяс­няется расширением артерий над местом тонического сокращения более периферических ветвей.

В отличие от венозного застоя при легочной гипертонии легочный рисунок отчетливо виден на прозрачном фоне, а в периферических отделах легочный рисунок не виден.

На основании данных послойного исследования, значительно обогащающих изучение сосудистого дерева легких, Рабкин и др. установили, что при митральном стенозе наряду с расширенными арте­риальными стволами имеет место сужение венозных, в то время как при недостаточности митрального клапана, наоборот, расширены веноз­ные стволы при неизменном диаметре артериальных.

На практике далеко не всег­да удается разграничить между собой венозный застой и легочную гипертензию, так как часто они бывают вместе. Другими словами, в большинстве случаев признаки венозного застоя и легочной гипертензии сосуществуют, варьируя в степени их выраженности. Считается, что легочная гипертензия лежит в основе гемосидероза легких.

При стенозе имеет место повышение давления над суженным атриовентрикулярным отверстием, прежде всего в левом предсердии. Увеличение кровенаполнения и гипертрофия приводят к увеличению размеров левого предсердия. Повышение давления в малом круге кровообращения приводит к расширению легочной артерии. Наконец, происходит увеличение размеров правого желудочка и в более поздних стадиях правого предсердия.

Рентгенологическую характеристику сердца начинаем с оценки поперечного размера сердца. Увеличение поперечника сердца вправо встречается чаще, чем влево. Однако может быть увеличение поперечника сердца в обе стороны. Диапазон увеличения размеров сердца при митральном стенозе велик, но не столь резко, как при митральной недоста­точности.

Изменяется форма сердца – в прямой проекции видим исчезновение талии сердца и выбухание третьей дуги левого контура. Важным и довольно частым признаком увеличения левого предсер­дия служит добавочная дуга, которая определяется или на фоне сердечной тени, близ правого контура в верхней половине его, или принимает участие в образовании правого контура. Добавочная дуга – левое предсердие. Дуга аорты при митральном стенозе уплощена. Выбухание дуги легочной артерии и уплощение ду­ги аорты является важным компонентом при митральном стенозе. Размеры дуги левого желудочка нередко уменьшены. Правый атриовазальный угол смещается вверх (увеличины правые отделы сердца).

Наиболее ранние и самые выразительные признаки увеличения левого предсердия определяются в правом косом положении. При этом тень сердца проступает в ретрокардиальное пространство, занимая его частично или полностью, или даже накладывается на тень позвоночника.

При изучении левого предсердия необходимо пользоваться контрастированием пищевода. По мере увеличения левого предсердия тесно прилежащий к его задней стенке пищевод отклоняется кзади и вправо. При этом степень отклонения, протяженность дуги и крутизна дуги воспроизводят форму левого предсердия и позволяют судить о степени его увеличения по степени проступания сердечной тени в ретрокардиальное пространство.

В то время как в норме в косом положении пищевод имеет прямолинейный ход, при митральном стенозе контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса. Установлено, что при чистом или преобладающем митральном стенозе отклонение пищевода происходит по дуге малого радиуса по срав­нению с недостаточностью митрального клапана, где это отклонение происходит по дуге большого радиуса. Радиус дуги при митральном стенозе чаща всего равен 6 см, реже – 5 см, значительно реже – 4 см, и только в отдельных случаях он меньше 4 см.

Кроме того, в 1-м косом положении выявляются признаки гипертрофии путей оттока правого желудочка (дуга conus pulmonalis), выражающиеся в выбухании этой дуги (вторая дуга переднего контура).

При выраженной легочной гипертензии это выбухание дости­гает значительной степени. Во втором косом положении признаком увеличения левого предсердия служит уменьшение размеров и «светлого треугольника», полное исчезновение его и наложение тени левого предсердия на тень позвоночника.

Кровенаполнение левого желудочка при митральном стенозе уменьшено, что ведет к уменьшению размеров этой полости.

Во 2-м косом положении отмечаются признаки увеличения правых полостей сердца: более выраженное, чем в норме, проступание конту­ров правых отделов сердца кпереди и увеличение образованной ими дуги в вертикальном направлении.