Доброкачественные опухоли и кисты средостения

Рентгенодиагностика заболеваний органов средостения

Средостение – это совокупность жизненно важных органов. Оно не имеет связи с внешней средой. Аускультация, пальпация средостения не возможны. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади позвоночником, с боков парамедиастенальной плеврой, снизу диафрагмой. Сверху анатомической границы нет, и оно переходит в шею, поэтому воспалительные процессы с шеи могут распространяться на средостение.

Условия для развития новообразований в средостении очень хорошие, так как в нем имеется много различных тканей (лимфатическая, соединительная и др.), содержится много органов и их зачатков. Различают до 100 видов различных новообразований в средостении.

Все опухоли, обнаруженные в средостении, разделяют на 4 группы:

1. Опухоли, возникающие из самих органов средостения.

2. Опухоли возникающие из тканей, окружающих органы средостения (легочной ткани, жировой, кровеносных сосудов, хрящевой и костной).

3. Опухоли, возникающие из стенок средостения.

4. Пришлые опухоли, которым не положено быть там (дермоидные, тератоидные кисты, опухоли из щитовидной железы).

Все опухоли классифицируются:

1) Первичные опухоли:

· Рак.

· Саркома.

· Тимома.

2) Вторичные опухоли:

· Метастазы рака.

· Метастазы саркомы.

· Метастазы тимомы.

· Метастазы гипернефромы, сименомы, хорионэпителиомы

3) Кисты:

· Вилочковой железы.

· Перикарда.

· Дермоидные.

· Тератоидные.

· Бронхогенные.

· Энтерогенные.

· Кисты, исходящие из межпозвоночного отверстия.

4) Соединительнотканные опухоли:

· Миксомы.

· Хондромы.

· Остеомы.

· Ангиомы.

· Соединительнотканные.

5) Неврогенные:

· Из n.frenicus.

· Из вертебральных ганглиев.

· Из n.vagus.

· Из спинальных ганглиев.

6) Опухоли, исходящие из лимфоузлов:

7) Специфические заболевания – туберкулома средостения.

8) Опухоли, исходящие из самих органов средостения (аневризмы аорты, легочного ствола, полостей сердца)

Классификация И.Д. Кузнецова и Л.С. Розенштрауха (1970)

Гомопластические	Гетеропластические
Опухоли 1. Неврогенные опухоли 2. Фибромы 3. Липомы 4. Гемангиомы 5. Тимомы 6. Гамартромы 7. Прочие гомопластические опухоли средостения	Кисты 1. Целомические кисты 2. Лимфатические кисты 3. Трахеобронхиальные и пищеводные кисты 4. Тимусные кисты 5. Прочие гомопластические кисты средостения	Опухоли 1. Тератомы 2. Опухоли из ткани щитовидной железы А. Ныряющий зоб Б. Загрудинный зоб В. Внутригрудной зоб 3. Прочие гетеропластические опухоли	Кисты 1. Тератоидные кисты 2. Гастроэнтерогенные кисты 3. Эхинококковые кисты 4. Прочие гетеропластические кисты

Гомопластические опухоли и кисты состоят из элементов гистологически идентичных тканям той области или органа, из которой они произошли, в данном случае тканям средостения.

Гетеропластические новообразования – это опухоли и кисты, содержащие аберрантные тяжи, в норме не располагающиеся в средостении.

В средостении очень важна локализация для определения вида процесса. Поэтому в настоящее время по Твайнингу в средостении выделяют 3 отдела:

1. Переднее средостение.

2. Центральное средостение.

3. Заднее средостение.

Для этого проводят 2 вертикали:

· первая проходит через грудинно-ключичное сочленение и место прохода косой междолевой щели к диафрагме

· вторая через заднюю стенку трахеи и купол диафрагмы

В переднем средостении располагается ретростернальное пространство; в среднем – сердце и крупные сосуды; в заднем – ретрокардиальное пространство и пищевод.

Выделяют 3 этажа: для этого ThIV соединяют с грудиной и ThVIII – ThIX соединяют с передней грудной стенкой. Практическое значение такого деления становится понятным, если учесть, что опухоли, исходящие из лимфатических узлов, обычно локализуются в среднем средостении, где расположены основные группы медиастинальных лимфатических узлов, в то время как дермоидные кисты чаще в переднем средостении, энтерогенные кисты - в нижнем этаже заднего средостения.

При определении характера опухолевидного образования надо прежде всего решить вопрос о принадлежности этого образования к средостению или легкому.

На этот вопрос отвечают два правила Ленка:

1-е правило – если при многоосевом исследовании образование от тени средостения не отделяется и широким основанием прилежит к последнему, то это образование медиастинальное.

2-е правило – если на передней рентгенограмме по наружному контуру образования мысленно дорисовать его до предполагаемого размера и найти центр, то там, где будет центр, и лежит это образование.

Исключением из этих правил являются:

А. Опухоли нейрогенного происхождения.

Б. Парастернальные липомы.

В. Целомы. Эти опухоли расположены паравертебрально и в сердечно-диафрагмальном углу, но они относятся к средостению.

Ещё исключения из правил:

· Правило Подольской: если образование, лежащее погранично между легким и средостением, накладывается на 2 или 3 долю, то легкому не принадлежит.

· Симптом Зенихиной, или симптом тупых углов: если образование принадлежит средостению, то оно всегда натягивает над собой медиастинальную плевру, которая над образованием и под ним образует тупые углы, и это будет видно в атипичных проекциях.

При определении характера опухолевидного образования необходимо учитывать следующие признаки:

1. Точно локализовать процесс (т.е. какой этаж средостения, исходное положение опухоли);

2. Какие контуры у тени:

А. Могут быть прямолинейные (при парамедиастинальном плеврите, праволежащая аорта, лимфоузлы после радиотерапии).

Б. Контур в виде полудуги (опухоли, возникающие из одного центра аневризации аорты, легочного ствола, однокамерные паразитарные кисты).

В. Полициклические контуры (опухоли, возникающие из многих центров – лимфогранулематоз, лимфосаркома).

Г. Их сочетание (с одной стороны – прямолинейный, с другой – одиночной дуги) – это доброкачественные опухоль, смещенные сосуды.

3. Синтопия органов (как себя ведут органы смещенные или несмещенные). Если не инфильтрируют, то доброкачественные, если инфильтрируют – злокачественные, но злокачественные почти не смещают органы.

4. Радиочувствительность опухолей и опухолевидных образований.

Радиорезистентные опухоли – кисты.

Радиочувствительные: очень чувствительные (метастазы семиномы, лимфосаркомы, лимфоаденома, лимфогранулематоз, вилочковая железа). При облучении их не только исчезают облученные, но и необлученные участки.

5. Изменения со стороны костей грудной клетки. Изменения со стороны отверстий межпозвоночных, межреберных промежутков, нет ли деструкции.

Существуют 3 закона симметричности опухолевидных образований в средостении:

1. Опухоли, исходящие из непарных органов, дают симметричную тень, если охватывают весь непарный орган. (Если все 5 долей вилочковой железы, то симметричная тень. Если только правая половина, то увеличение только вправо. Тоже самое в отношении щитовидной железы.)

2. Опухоли, возникающие из парных органов, дают асимметричную тень.

3. Опухоли, возникающие из многих центров, дают двустороннее расширение средостения, асимметричное.

Методы исследования средостения:

1. Многоплоскостная рентгеноскопия.

2. Рентгенография (в передней, боковой и атипичных проекциях).

3. Пневмомедиастинография.

4. Томография.

5. Пневмомедиастинотомография.

6. Исследование пищевода с барием.

7. Диагностический пневмоторакс и пневмомедиастинум.

8. КТ.

9. МРТ.

10. УЗИ.