Осумкованные плевриты

Частое возникновение осумкованных плевритов объясняется выраженной тенденцией плевральных листков к развитию слипчивого процесса. Наиболее часто осумковывается гнойный экссудат. Высокий процент осумкования отмечается также при туберкулезных плевритах, метапневмонических плевритах, инфаркте легкого. Травматические, геморрагические экссудаты также склонны к осумкованию. Относительно нередко осумкование происходит при опухолях легких. Реже осумковываются транссудаты. Осумкование плевральных выпотов зависит от срока образования шварт. Установлено, что при благоприятных условиях вполне сформировавшиеся плевральные шварты наблюдаются к концу первой недели. Первые же признаки слипания плевральных листков могут возникать уже на вторые сутки. Соответственно и осумкование выпота может обнаружиться в течение первых дней развития процесса.

На длительность существования осумкованного плеврита влияние оказывает характер экссудата. При отсутствии эффективного лечения гнойный осумкованный плеврит обычно прорывается в бронх или реже под кожу.

Серозные и серозно-фибринозно осумкованные выпоты могут длительно оставаться без видимых изменений, иногда на протяжении многих недель и месяцев, не нагнаиваясь и не превращаясь в шварты.

Осумкование выпота бывает полным и частичным. При полном осумковании выпот окружен со всех сторон швартами и сохраняет локализацию и форму при изменении положении тела больного.

Клиническая картина при осумкованных плевритах разнообразна. Острые эмпиемы плевры могут вызывать тяжелые клинические симптомы с высокой температурой и выраженными изменениями крови. В других случаях отмечается лишь общее недомогание, субфебрильная температура и пр.

В значительной части случаев осумкованные плевриты клинически себя не проявляют и могут явиться случайной находкой при рентгенологическом исследовании.

В соответствии с топографическими особенностями плевральных листков различают 5 видов осумкованных плевритов:

· пристеночные (паракостальные) осумкования, прилежащие широким основанием к поверхности ребер;

· верхушечные (апикальные) осумкования, прилежащие широким основанием к куполу грудной клетки;

· диафрагмальные (базальные) осумкования, расположенные между основанием легкого и диафрагмой;

· междолевые (интерлобарные) осумкования, расположеные между долями легких;

· парамедиастинальные осумкования, расположенные в заворотах парамедиастинальной плевры.

Эта группа не охватывает всех возможных вариантов осумкования жидкости. Нередко встречаются различные сочетания: парамедиастинально-диафрагмальные, пристеночно-междолевые осумкования и пр.

Пристеночные (паракостальные) осумкованные плевриты – это частая разновидность осумкованных плевритов. Осумкование может произойти в любом отделе пристеночной плевры, но чаще бывает в задних и заднебоковых отделах.

Пристеночные плевриты условно делят на передние, задние и боковые.

В типичных случаях рентгенологическая картина характерна. Они имеют форму полуовальных или полуверетенообразных теней, прилегающих широким основанием к реберному краю. Выпуклый контур тени направлен в сторону легкого, но может быть иногда двойной и даже тройной. Затемнение однородное, интенсивное. Наибольшая интенсивность в центральных отделах, на периферии она снижается. Типичен для пристеночных плевритов постепенный переход затемнения на соседние участки реберного края с образованием тупых углов. Пристеночная плевра на довольно большом протяжении обычно утолщена. Расположенные по соседству междолевые щели и реберно-диафрагмальные синусы в большинстве случаев облитерируются. Тень осумкованного выпота может изменять свою конфигурацию при дыхании: вытягивается на вдохе и расширяется на выдохе. Но этот симптом обнаруживается не всегда, поэтому отсутствие деформирующей тени при дыхании не говорит против осумкованного плеврита.

Большое значение в обнаружении пристеночного плеврита имеет многопроекционное исследование. При осумкованиях, расположенных по средней аксилярной линии, оптимальной является прямая проекция.

Выпоты, прилегающие к передней или задней стенке в прямой проекции, не видны или видны неотчетливо. В этих случаях оптимальной проекцией является боковая.

Если наибольший размер осумкования соответствует передней или задней аксиллярной линии, то наиболее информативна косая проекция.

Пристеночные осумкования могут быть одиночными и множественными, односторонними и двухсторонними.

Множественные осумкования нередко сочетаются с осумкованиями в других отделах плевральной полости, так как в большинстве случаев являются следствием обширных выпотов.

Дифференциальная диагностика иногда трудна. Сходную картину может дать:

· субплевральная гематома (при травматическом переломе ребра). Анамнез и быстрое обратное развитие изменений;

· опухоли из ребер или пристеночной плевры. Помогает изучение структуры ребра (в трудных случаях диагностическая пункция).

Исходы осумкованного пристеночного плеврита различны. Они могут полностью рассасываться, оставляя после себя плевральные напластования. Сравнительно редко выпот подвергается обызвествлению. Чаще это происходит по краю осумкования, реже в его толще.