ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
ГЛАВА 2.
Основы клинической дозиметрии
Все живое на планете Земля существует и развива-ется в постоянном взаимодействии с излучениями и упру-гими колебаниями. Излучения и жизнь неразрывны. Радиа-ционный фон, воздействуя на структуры ДНК и РНК клеток, генерирует их мутации, которые являются исход-ным материалом для эволюции.
Медицинская радиология - область медицины, разра-батывающая теорию и практику применения излучений в медицинских целях. Она включает в себя две основные научные дисциплины - диагностическую радиологию (лучевую диагностику) и терапевтическую радиологию (лучевую терапию).
Лучевая терапия - наука о применении источников ионизирующего излучения для лечения болезней, главным образом, злокачественных опухолей. Лучевая терапия рас-
полагает в настоящее время большим набором источников квантовых и корпускулярных излучений, обеспечивающих облучение нужного объема тканей в необходимой дозе.
Виды излучений. В современной лучевой терапии применяются различные виды излучений, различающихся по проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения, биологическому действию.
Ионизирующее излучение - это излучение, которое при взаимодействии с веществом приводит к появлению зарядов разных знаков. Ионизирующее излучение делится в свою очередь на фотонное и корпускулярное.
Фотонное излучение представляет собой электро-магнитные колебания с определенной энергией излучения, которая и определяет его основные свойства.
Корпускулярное излучение представляет собой поток ядерных частиц, как заряженных (электроны, протоны, тяжелые ионы), так и незаряженных (нейтроны).
Для облучения злокачественных опухолей использу-
ют гамма-излучение естественных или искусственно по-лучаемых радионуклидов, а также фотонное излучение, которое называют рентгеновским (полученное на рентге-новских аппаратах с энергией 100-250 кэВ), или тормозным (полученное с помощью ускорителей электронов при энер-
гии от единиц до нескольких десятков МэВ).
Наиболее распространенным в настоящее время ис-
точником для лучевой терапии является радиоактивный изотоп кобальта-60 (табл. 4).
Табл. 4. Основные характеристики радионуклидов,
применяемых в лучевой терапии
Клиническая дозиметрия - раздел медицинской фи-зики, занимающийся вопросами обеспечения лучевой те-рапии. Основными направлениями клинической дозимет-
рии являются:
ü техническое обеспечение правильной работы тера-певтических аппаратов;
ü формирование адекватных дозных распределений при различных методиках облучения;
ü дозиметрическое планирование облучения (време-
ни процедуры, распределения дозы в пространстве и т.д.);
ü дозиметрический контроль за проведением облуче-ния.
Основные радиационные величины и единицы
Поглощенная доза (ПД) ионизирующего излучения служит для оценки энергии, переданной единице массы облучаемого объекта. Единицей поглощенной дозы в сис-
теме СИ является грей (Гр). При облучении дозой 1 Гр облучаемому веществу массой 1 кг передается энергия ве-
личиной 1 Дж, то есть 1 Гр = 1Дж/кг.
Очаговая доза - ПД в облучаемой мишени.
Поверхностная доза - ПД на поверхности облучае-мого объекта.
Процентная глубинная доза - ПД на заданной глуби-
не по отношению к поверхностной дозе.
Опухолецидная доза - минимальная ПД, оказываю-щая разрушающее действие на опухоль.
Мощность поглощенной дозы (Д) - ПД в единицу времени (Гр/с).
Экспозиционная доза (Х) - характеризует энергию фотонного излучения с энергией до 3 МэВ, затраченную на ионизацию сухого воздуха . Единицей экспозиционной
Табл. 5. Основные радиационные величины и единицы их
измерения
дозы в системе СИ является 1 Кл/кг. Облучение такой экс-
позиционной дозой образует в 1 кг воздуха статическое электричество зарядом в 1 Кл. Внесистемной единицей экспозиционной дозы является рентген (Р). 1 Р = 2,58 х
10 Кл/кг.
Мощность экспозиционной дозы (Х1) - это экспози-ционная доза, соотнесенная с единицей времени (Кл / с х кг или А / кг).
Интегральная доза - ПД в определенной массе ве-щества (Гр/кг).
Эквивалентная доза - произведение ПД на средний коэффициент качества Q в данной точке. Единица измере-ния - зиверт (Зв). Относится к величинам, которые учиты-вают биологические характеристики человека.
Активность радиоактивного вещества, характери-
зующая его количество, измеряется в беккерелях (Бк). 1 Бк - это активность источника, в котором за 1 секунду происходит 1 акт распада.
Толерантной дозой или толерантным (переносимым) уровнем дозы обычно называют дозу, при которой частота поздних осложнений не превышает 5%. Толерантная доза зависит от режима облучения и площади (объема) облуча-емой ткани (табл. 6).
Методы дозиметрии ионизирующих излучений
Ионизационный метод основан на регистрации электрических зарядов, возникающих в облучаемой среде. Долгое время этот метод был основным в лучевой терапии.
Полупроводниковый метод предназначен для регист-рации изменений проводимости полупроводника под воздействием облучения. С этой целью применяются по-лупроводники кремния, германия, кристаллы сульфида кадмия, либо алмазные детекторы.
Термолюминесцентный метод основан на измерении световой энергии, выделяющейся при нагревании облучен-
ных детекторов до определенной температуры. Детекторы изготовляются из составов на основе фтористого лития,
Табл. 6. Толерантные дозы гамма-излучения
для различных органов и тканей при мелком
фракционировании (по 2 Гр 5 раз в неделю)
(по А.С.Павлову и др., 1980)
соединений кальция, алюмофосфатных стекол. Преиму-ществами метода являются небольшой размер дозиметра и широкий диапазон измеряемых доз.
Фотографический метод основан на определении оптической плотности облученной рентгеновской пленки, изменяющейся под воздействием излучения. Этот метод чаще всего применяют для качественных исследований при проверке соответствия светового и радиационного полей в дистанционной лучевой терапии, для контроля наличия излучения и т.д.
Дозиметрическое планирование облучения больного заключается в выборе дозного поля, то есть источника из-лучения, метода и конкретных условий (параметров) облучения.
Основными параметрами, определяющими условия облучения, является число полей облучения (n), их направ-
ления, энергия излучения, размер поля облучения (S), рас-стояние источник-поверхность (РИП) или расстояние ис-точник-опухоль (РИО), время облучения с каждого поля (tn), методика облучения (статическая, ротационная в под-
вижном режиме и т.д.).
Условия облучения выбирают, исходя из величины необходимой поглощенной дозы в опухоли и зонах регио-нарного метастазирования, уровня толерантных (критичес-
ких) доз в окружающих органах и тканях. При выборе ус-ловий расчитывают дозное поле на эскизе поперечного среза тела больного, полученные значения доз сравнивают с желаемыми значениями в них. В случае неудовлетвори-тельного дозного распределения условия облучения изме-няются, процесс повторяется.
Оптимальными условиями облучения считаются та-кие, которые реализуют заданные дозы в очаге и в зонах регионарного метастазирования, а в зоне критических (жизненно важных) органов создают наименьшее значение доз.
Основные закономерности изменения дозного поля при различных параметрах программы облучения отраже-ны в "Атласах дозных распределений", в которых собраны карты изодоз.
В последние годы для оптимизации распределения дозы в теле больного все шире применяются математичес-
кие методы. Расчет программ оптимизации производят на компьютерах. Некоторые программы (например, "Аспект-2") выдают данные, которые вводятся в систему управле-ния гамма-терапевтическим аппаратом "Рокус-АМ".
Новое поколение гамма-аппаратов расчитано на ав-томатическое исполнение оптимизированных планов облучения.
Этап реализации и контроля выбранного плана облу-
чения является одним из важнейших и во многом опреде-
ляет эффективность лучевой терапии. Реализация плана лечения начинается с укладки больного, при которой опре-
деляющим фактором является обеспечение удобства поло-
жения больного и его неподвижности в процессе сеанса облучения.
Прямым методом контроля является измерение по-глощенной дозы в очаге поражения, которое можно испо-
льзовать только при внутриполостном расположении. Для того, чтобы обеспечить наиболее высокую вероятность из-
лечения без серьезных осложнений, облучение необходимо выполнять точно по плану. Общепринято, что клиническая дозиметрия должна обеспечивать подведение поглощен-ной дозы к очагу в пределах ошибки ± 5 %. Погрешности, вызванные случайными или систематическими ошибками, допущенными на разных этапах проведения облучения, необходимо избегать или свести к минимуму.
Клиническая топометрическая подготовка
к лучевому лечению
Клиническая топометрия - определение линейных размеров, площади, объема патологических образований, органов, анатомических структур и описание их взаимного расположения у конкретного больного.
Основная задача клинической топометрии заключа-ется в том, чтобы представить радиологу топографоанато-
мическую информацию о подлежащей облучению области в масштабе 1:1, объединив данные, полученные в процессе диагностики заболевания. После установления формы и размеров очага-мишени, его ориентации в теле больного, синтопии окружающих органов и тканей происходит выбор вариантов и параметров программы облучения. К применя-емым средствам диагностики в клинической топометрии следует отнести рентгенологические исследования, уль-тразвуковые методы, компьютерную томографию, магнит-но-резонансную томографию и другие.
В настоящее время планирование облучения на ос-нове применения различных методик обзорного рентгено-
логического исследования с использованием топометри-ческих карт сечения тела больного уступает место плани-рованию с использованием излучения высоких и сверхвы-
соких энергий на основе результатов обзорного и послой-ного исследования (в том числе рентгеновской компьютер-ной, магнитно-резонансной и ультразвуковой томографии).
Основным документом при планировании лучевой терапии является индивидуальная топометрическая карта, сделанная в плоскости патологического очага в масштабе 1:1. Топометрическая карта является графическим изобра-жением тела больного и содержит контуры сечения тела, патологического очага и окружающих его органов и ана-томических структур.
Метод получения изображения контура с помощью гибкой свинцовой ленты позволяет быстро и легко опреде-
лить контур, но приводит к значительной ошибке (10-20%) при установлении очаговой дозы. Различные устройства для копирования контуров линии тела (контурографы) ши-рокого применения не получили.
Применяются рентгеновские аппараты, имитирую-ие терапевтический пучок излучения - симуляторы. Симу-лятор - это рентгенодиагностический аппарат с трубкой на штативе, который по геометрическим возможностям повторяет ротационные аппараты для дистанционного облучения. Перед рентгеновской трубкой симулятора ими-татор границ поля облучения, с помощью которого можно выбрать оптимальный вариант облучения. В настоящее время симуляторы производятся в комплекте с ускорите-лями электронов.
Рентгеновская компьютерная томография является самым современным и точным, но дорогостоящим мето-дом диагностики. Необходимый объем топометрической информации может быть получен при послойном исследо-вании в серии поперечных плоскостей. Это особенно ценно при опухолях брюшной области, малого таза, черепа. При выполнении РКТ может быть получена информация о рас-пределении в плоскости чисел Хаунсфилда, соответствую-щих коэффициенту ослабления рентгеновского излучения, которые появляются на экране дисплея в виде цветных или черно-белых изображений, записываются на магнитный носитель или фотографируются на пленку. С целью изго-товления топометрической карты изображение на пленке доводят до натуральной величины с помощью фотоувели-чителя и переводят его на бумагу.
Современные усовершенствованные системы дози-метрического планирования воспринимают топометричес-кую информацию с магнитного носителя и печатают топо-метрическую карту с выбранным распределением доз (рис. 134).
Рис. 134. Распределение дозы, полученное при гамма-
облучении предстательной железы (а) и пищевода (б)
(по Е.С.Киселевой и др., 1996)
Основными этапами предлучевой подготовки, таким образом, являются:
ü 1. Определение границ облучаемого объема и его центра, отметка на теле больного границ поля облучения, а также уровня центральной плоскости.
ü 2. Выбор программы облучения по топометричес-кой карте в центральной плоскости.
ü 3. Проверка правильности выбора направлений пучка излучения, контроль выбранных размеров полей.
Радиобиологические основы лучевой терапии
Все виды излучений, как корпускулярные, так и кван-
товые, прямо или опосредованно вызывают ионизацию и возбуждение молекул. Процесс ионизации молекул и лежит в основе физического взаимодействия излучения с облуча-емым объектом. Поэтому качественные проявления биоло-гического действия всех видов ионизирующих излучений однозначны, тогда как количественные применения радио-биологических эффектов для различных видов излучения при равных дозах неодинаковы. В основном это связано с таким показателем, как линейная потеря энергии (ЛПЭ), определяющим пространственное распределение энергии излучения в облучаемом объеме. Для сравнения биологи-ческой эффективности различных видов излучения с раз-ными показателями ЛПЭ используется критерий относи-тельной биологической эффективности (ОБЭ). За станда-ртное излучение в радиобиологии принято рентгеновское излучение с энергией 180-250 кэВ. Величина ОБЭ для одного и того же вида излучения не постоянна и зависит от многих факторов - величины и мощности дозы, режима фракционирования и других условий. Вследствие этого различные виды излучений в одинаковых дозах могут вы-зывать неодинаковые количественные изменения, то есть обладать различной биологической эффективностью.
При взаимодействии энергии излучения с органичес-кими веществами происходят радиационно-химические изменения, обусловленные прямым и косвенным действи-ем излучения. Под прямым действием понимают вариант непосредственного изменения молекулы вещества при прохождении через нее кванта излучения. При непрямом (косвенном) действии молекула облучаемого вещества изменяется не за счет поглощенной ею энергии, а за счет энергии, получаемой от другой молекулы.
В общем виде механизм действия ионизирующего излучения связан с возникновением свободных радикалов из образовавшихся пар ионов, имеющих очень короткую продолжительность жизни (10 с). Образовавшиеся сво-бодные радикалы являются чрезвычайно реакционноспо-
собными. Реагируя между собой, а также с растворенными субстратами, они обусловливают первичные химические изменения. Упрощенная схема первичных физико-хими-ческих процессов, приводящих к биологическому эффекту:
излучение ð ионные пары ð свободные радикалы ð
химические изменения ð биологический эффект
Процесс образования свободных радикалов связан с ионизацией молекул воды, составляющих большую часть
биологических объектов. В присутствии кислорода обра-зуются продукты радиолиза, обладающие окислительными свойствами. Благодаря этому биологический эффект облу-чения усиливается за счет кислородного эффекта.
Кислородный эффект - феномен зависимости радио-чувствительности от концентрации кислорода; известен в радиобиологии как универсальное фундаментальное явле-ние. Любые биологические объекты в среде, не содержа-щей кислород, имеют минимальную радиочувствитель-ность. С увеличением давления кислорода от 0 до 30 мм рт. ст. чувствительность вначале резко, а затем более плав-но увеличивается, почти не изменяясь вплоть до 160 мм рт. ст. (напряжение кислорода в воздухе) (рис. 135). Равно-
эффективные дозы при облучении в бескислородных усло-виях в 3 раза выше, чем в воздушной среде.
Радиочувствительность организма определяется двумя главными факторами: радиочувствительностью тка-ней, органов и систем, подвергающихся облучению, и поглощенной дозой излучения во времени. Большое значе-
Рис. 135. Зависимость радиочувствительности клеток
от напряжения кислорода (по Е.С.Киселевой и др., 1996)
1 - напряжение 3 мм рт. ст.; 2 - 155 мм рт. ст. (воздух);
3 - 760 мм рт. ст. (100% кислорода)
ние при этом имеет понятие о критических органах - жиз-ненно важных органах и системах, поражение которых при определенных дозах излучения в установленные сроки после облучения приводит организм к гибели.
В среднем радиочувствительность опухолевых кле-ток не является специфической, то есть существенно не отличается от нормальных, а индивидуальные колебания составляют не более 20-25%. Опухоль оценивают как ра-диочувствительную в тех случаях, когда для достижения регрессии достаточно сравнительно невысоких доз облу-чения, и как резистентную, когда отмечается незначитель-ная регрессия при подведении высоких очаговых доз.
Радиочувствительность клеток прямо пропорциона-льна их пролиферативной активности и обратно пропор-циональна степени дифференцировки. Наиболее радио-чувствительны клетки опухолей лимфоидного происхож-дения и нейробластомы, менее - медуллобластомы и мел-коклеточного рака легкого, незначительно - опухолей мо-лочной железы, рака матки, мочевого пузыря, опухолей толстой и прямой кишки, а наиболее резистентны клетки таких новообразований, как остеосаркома, меланома и опухоли почки.
Наибольшая чувствительность клеток определяется во время митоза, в дальнейшем она по-разному изменяется при переходе от одной фазы к другой.
Важное значение в определении радиочувствитель-ности клеток имеют условия облучения, метаболическая активность клетки, состояние систем репарации, факторы, предшествующие и следующие за облучением. Говоря о репарации лучевого поражения и репопуляции, нельзя не отметить, что часть радиационных повреждений молекулы ДНК не является летальным. Судьба клетки зависит от то-го, что будет происходить дальше - репарация поврежден-ной молекулы за счет элиминации ферментных систем или превращение сублетального поражения в летальное при новых актах ионизации вблизи от места повреждения. Практически это выражается в уменьшении эффекта облу-чения на единицу поглощенной дозы при снижении ее мощности или разделении суммарной дозы на фракции. Таким образом, с радиобиологических позиций при уме-ньшении мощности дозы целесообразно увеличивать сум-марную очаговую дозу, а фракционирование дозы направ-лено на использование небольших различий между опухо-левыми и нормальными клетками в кинетике репопуляции. Скорость репарации клеток измерена in vitro и многих тка-ней - in vivo путем сравнения эффективности облучения с разными интервалами между фракциями. Считают, что пе-рерыва продолжительностью 6 ч достаточно для полной репарации клеток нормальных тканей и восстановления радиочувствительности выживших клеток до исходного состояния.
Радиобиологические подходы
к повышению эффективности
лучевой терапии
Главной задачей клинической радиобиологии явля-ется изыскание способов расширения терапевтического интервала за счет усиления действия облучения на опухоль при максимально возможном снижении этого действия на
окружающие нормальные ткани. Так как эффективность лечения связана с поглощенной дозой радиации, то наи-лучший результат может быть достигнут в условиях мак-симально кратковременного (например, однократного) об-
лучения в большой дозе, способного уничтожить опухоль, по аналогии с радикальным оперативным вмешательством. Этому, тем не менее, препятствует неизбежное радиаци-онное поражение нормальных тканей, окружающих опу-холь.
Вследствие этого в настоящее время разрабатывают-ся пути улучшения результатов лучевой терапии, направ-ленные на решение задач - расширение терапевтического интервала радиочувствительности опухоли и нормальных тканей. Сюда относятся использование различий их цито-кинетических параметров, а также широко применяемая в клинике разработка новых режимов фракционирования и использования средств, изменяющих лучевые реакции опухолей и нормальных тканей - радиомодифицирующих агентов.
Радиомодификация - управление лучевыми реакци-ямиями опухолей и нормальных тканей с помощью радио-модифицирующих агентов. Под радиомодифицирующими агентами понимают физические и химические факторы, способные изменить радиочувствительность клеток и тка-ней организма в целом.
Защита нормальных тканей,
ослабление лучевого поражения
Процесс ослабления лучевого поражения называют химической, или фармакохимической противолучевой за-щитой. Химические соединения, обладающие способно-стью ослаблять летальное действие ионизирующих излу-чений на биологический объект путем предварительного их введения в организм, называют протекторами (protector - защитник, покровитель).
В связи с тем, что радиорезистентность многих форм рака не позволяет произвести облучение необходимой ин-тенсивности из-за опасности необратимого повреждения окружающих тканей, клиническая практика радиационной онкологии прежде всего была заинтересована в снижении радиорезистентности. Средства, вызывающие снижение радиорезистентности и усиление лучевого поражения, получили название радиосенсибилизаторов.
Для количественной оценки действия того или иного радиологического фактора наиболее часто используют фактор изменения дозы (ФИД), представляющий собой отношение доз ионизирующего излучения, вызывающих равные эффекты в очаге (с использованием радиомодифи-цирующего агента) и в контроле (без него).
Кислород является универсальным радиомодифици-рующим агентом; дозы, необходимые для одинакового снижения выживаемости клеток при их облучении в среде без кислорода в три раза выше, чем при хорошей оксиге-нации. Иными словами, ФИД, который в данном случае называют коэффициентом кислородного усиления (ККУ) равен трем.
Наиболее эффективный метод гипоксирадиотерапии заключается в том, что на время проведения сеанса лучевой терапии больного переводят на дыхание газовыми смеся-ми, в которых содержание кислорода ниже, чем в воздухе. Развивающаяся при этом общая гипоксия в организме позволяет осуществить лечение при любых формах и лока-лизациях опухолей, радиорезистентность которых обуслов-лена наличием в них гипоксических клеток. Хорошо окси-генированные нормальные ткани под влиянием общей гипоксии защищаются значительно лучше, чем клетки опу-холей, которые постоянно испытывают недостаток кисло-рода (вследствие несовешенства опухолевого кровоснаб-жения) и слабо реагируют на дополнительную гипоксию. Механизм такой адаптации объясняют авторегуляцией парциального давления кислорода путем изменения интен-сивности тканевого дыхания и проницаемости клеточных мембран.
Противопоказаниями к применению гипоксирадио- терапии являются заболевания сердечно-сосудистой сис-темы в стадии декомпенсации, последствия травмы голов-ного мозга, а также индивидуальная непереносимость экзогенной гипоксии, выявляемая при предварительной оценке переносимости той или иной смеси.
Химические протекторы пока не нашли широкого применения в клинической практике из-за небольшой ши-роты их терапевтического действия. Для получения замет-ного радиозащитного действия эти препараты должны использоваться в токсических дозах. ФИД отдельных про-текторов находятся в диапазоне 1,5-2,0. Они относятся к двум классам соединений: индолилалкиламинам и меркап-тоалкиламинам. Механизм радиозащитного действия индолилалкиламинов связан с кислородным эффектом, а именно с созданием тканевой гипоксии, возникающей из-за вызываемого этими соединениями преходящего спазма периферических сосудов, питающих такие органы, как ко-жа, костный мозг, кишечник. Все индолилалкиламины можно рассматривать как производные триптамина. Более эффективны 5-окситриптамин (серотонин) и 5-метокси-триптамин (мексамин - фармакопейный препарат).
Меркаптоалкиламины можно условно рассматривать как производные цистеина. К ним относятся цистеамин, меркаптоалкиламин, аминоэтилизотиурамий, их дисуль-фиды и аминоалкилмиофосфаты. Фармакопейным препа-ратом из них является дисульфид цистеамина - цистанин. Для реализации радиозащитного эффекта к моменту облу-чения требуется накопление того или иного препарата в достаточном количестве непосредственно в клетках облу-чаемых органов и тканей - клеточно-концентрационный механизм действия.
Усиление лучевого поражения опухолей,
радиосенсибилизация
Для повышения радиочувствительности гипоксичес-ких клеток опухолей разрабатываются методы использо-вания химических сенсибилизаторов. С этой целью испо-льзуют соединения с электронакцепторными свойствами, представляющие большой практический интерес. Они из-бирательно сенсибилизируют клетки в условиях гипоксии, имитируя действие кислорода, его сродство к электрону, но, в отличие от кислорода, они медленно метаболизируют и проникают в более отдаленные аноксические зоны опу-холи. К этим препаратам относят производные нитроими-дазола (метронидазол, мизонидазол и другие), широко используемые в клинике. Ограничение их практического применения связано со снижением эффективности при фракционировании облучения и побочным действием - нейротоксичностью.
Существуют и другие возможности сенсибилизации опухолевых клеток с помощью радиомодифицирующих агентов, механизм действия которых непосредственно не связан с кислородным эффектом. К ним относятся анти-метаболиты предшественников синтеза ДНК - 5-фторура-цил и галоидированные аналоги пуриновых и пиримиди-новых оснований (йоддезоксиуридин), ингибиторы синте-за ДНК (оксимочевина), специфические ингибиторы син-теза белка (актиномицин Д), задерживающие пострадиа-ционное восстановление.
Основным недостатком этих препаратов является отсутствие или очень слабая избирательность их воздей-ствия в отношении опухолевых клеток, в связи с чем одно-временно сенсибилизируются и клетки нормальных тка-ней.
Наиболее часто в клинической радиологии применя-ется метод гипертермии опухолей, состоящий в нагревании их с целью усиления радиационного поражения. Роль ги-пертермии как надежного способа повышения эффектив-ности радиационных методов лечения рака не вызывает сомнения. К настоящему времени гипертермическим воз-действиям во всем мире подверглись более 20 000 больных.
Использование гипертермии основано на большей термоповреждаемости опухолей по сравнению с окружа-ющими тканями. Это объясняется несовершенством кро-вотока опухолевой ткани, который при нагревании резко ухудшается, в связи с чем замедляется и даже временно прекращается отведение тепла от опухоли. Сосуды в нор-мальных тканях при нагревании, наоборот, расширяются, кровоток усиливается, следовательно, усиливается и отве-дение тепла от них. В результате этого температура нор-мальных тканей остается 40-42° (на уровне их толерант-ности), а опухоли нагреваются до 43-46° и выше, что приводит к гибели злокачественных клеток. В качестве самостоятельного метода лечения гипертермию применять не следует из-за невысокого противоопухолевого эффекта перегревания. Однако она несомненно способствует улуч-шению результатов лекарственной и особенно лучевой те-рапии. Комбинированное применение гипертермии и об-лучения получило название терморадиотерапии (ТРТ). В современной клинической практике перспективы повышения эффективности лучевой терапии видятся в разработке оптимальных режимов комбинированного при-менения радиомодифицирующих агентов. Под радиомо-дификацией понимают одновременное или последователь-ное применение одно- или разнонаправленных радиомо-дифицирующих агентов, с учетом морфофункциональных особенностей опухолей (несостоятельность кровоснабже-ния, неполноценность оксигенации, повышенная способ-ность опухолевых клеток к гликолизу и снижению рН).
Применение способов избирательного повышения термочувствительности опухолевых клеток путем сниже-ния внутриклеточного рН достигается, в частности, созда-нием искусственной гипергликемии. Большинству опухо-лей свойственна высокая потенциальная гликолитическая способность; при введении же в организм большого коли-чества глюкозы опухоль интенсивно всасывает ее, рас-щепляет до молочной кислоты, таким образом подкисляя среду. В условиях гипергликемии происходит и временное нарушение микроциркуляции опухоли, молочная кислота удерживается в опухолевых тканях, избирательно снижая рН, при незначительном уменьшении этого показателя в нормальных тканях.
В последнее время методы полирадиомодификации получают все более широкое распространение в клиничес-кой радиологии.
Лучевая терапия как компонент комбинированного
и комплексного лечения злокачественных опухолей
В настоящее время лучевую терапию используют как самостоятельный метод, так и как компонент комбиниро-ванного и комплексного лечения, наряду с хирургическим и лекарственным. По мнению ряда ведущих специалистов и клиник мира, комбинированное лечение является при-оритетным методом по отношению ко всем видам моно-терапии рака и на 10-15% улучшает как непосредственные, так и отделенные результаты. Принципиальным вопросом комбинированного лечения является организационный. Комбинированным может называться лишь такое лечение, при котором строго соблюдаются временные интервалы между компонентами лечения.
В комбинации с хирургическим методом применяет-ся дистанционное или различные виды контактного облу-чения (рис. 136).
Дистанционное облучение - это такой вид облучения, при котором источники излучения находятся на определен-ном расстоянии от тела больного. Для его проведения при-меняют квантовое, электронное, протонное, нейтронное излучения. К достоинствам дистанционного облучения следует отнести его универсальность (то есть возможность облучить практически любую мишень в теле человека), атравматичность, возможность подводить дозу фракцион-но без ограничения числа фракций. Существенным недос-татком метода является неизбежность облучения здоровых тканей.
Основной характеристикой пучка излучения при дистанционном облучении является распределение дозы вдоль оси пучка или в плоскости, проходящей через эту ось. Максимальная доза при рентгеновском излучении
Рис. 136. Методы лучевой терапии и источники излучения
низких энергий (до 100 кэВ) находится вблизи поверхности тела, из чего следует, что это излучение может применяться лишь для лечения заболеваний кожи. Гамма - излучение
Со и тормозное излучение ускорителя электронов целесообразно использовать для воздействия на глубоко залегающие опухоли, а электроны, протоны, тяжелые частицы - для облучения опухолей, располагающихся в области максимальной дозы с одного направления.
Распределение дозы вдоль пучка квантового излуче-ния зависит от его энергии. При увеличении максимальной энергии от 4 до 40 МэВ максимум ионизации смещается на глубину 1-6 см, а размер зоны 90% изодозы увеличива-ется с 32 до 70 мм.
Распределение дозы вдоль оси пучка электронов так-же зависит от энергии излучения и характеризуется нали-чием плато высокой дозы и затем ее быстрым спадом. Ши-рина плато для электронов увеличивается пропорциональ-но росту энергии (3, 10 и 20 МэВ - соответственно 1см, 3,3 и 7,2 см). Глубина расположения 80% изодозы для этих энергий соответственно равна 1,1 см, 3,6 и 8 см.
Для дистанционного облучения применяются рентге-новские аппараты с энергией 60-100 кэВ, гамма-аппараты с источниками Со для статического и подвижного облу-чения типа "Агат" и "Рокус", а также их усовершенствован-ные модели, ускорители электронов с энергией 15-25 МэВ.
Аппараты для дистанционного облучения имеют ра-диационную головку с коллиматором, регулирующим размер поля облучения, и световой центратор. В современ-ных аппаратах радиационная головка может вращаться вокруг больного, в автоматизированных аппаратах "Рокус-АМ", "Агат-Р2" автоматическое и полуавтоматическое облучение осуществляется с помощью компьютера. Аппараты имеют разнообразную комплектацию съемных частей, фильтров, диафрагм, дополнительных коллимато-ров, а также различные приспособления для иммобилиза-ции пациента: ремни, подголовники, специальные устрой-ства для центрации.
Линейные ускорители электронов и циклические ускорители (бетатроны и микротроны) с выводом пучков тормозного и электронного излучения имеют ряд преиму-ществ перед гамма-аппаратами: возможность выбора вида лучевого воздействия (квантовое или электронное), регу-лирование энергии излучения, небольшие размеры сечения пучка электронов на мишени (0,5-3 мм) с узкой зоной полутени, небольшой вклад рассеянного излучения, высо-кая мощность дозы в рабочем пучке.
Электронное излучение имеет преимущества при ле-чении поверхностно и неглубоко залегающих очагов из-за более равномерного распределения дозы у поверхности и более быстрого уменьшения дозы за областью плато. Наиболее рациональным с дозиметрической и технико-экономической точки зрения является применение уско-рителей с энергией излучения 20-25 МэВ.
Контактное облучение включает в себя внутрипо-лостное и внутритканевое облучение. К достоинствам контактной лучевой терапии следует отнести возможность создания локального поля облучения с высоким градиен-том падения дозы на границе поля. Недостатками метода являются его инвазивность, травматичность и неунивер-сальность (то есть привязанность к определенным анато-мическим структурам).
Внутриполостное облучение - это вид контактного облучения, при котором источники излучения помещаются в какую-либо полость, находящуюся внутри тела больного (пищевод, мочевой пузырь, матка, прямая кишка). Для проведения внутриполостного облучения применяются различные аппараты, как отечественные (типа "Агат В", "Агат ВУ"), так и зарубежных фирм ("Brachytron", «Cathe-
tron", "Henschke", "Ralston", "Curietron", "Cervitron", "Selec- tron" и другие). Программное управление позволяет дис-танционно по шлангам перемещать источники излучения в эндостаты, заранее помещенные в полость. Такой способ облучения называют методом автоматизированного после-
довательного введения эндостатов и источников - remote afterloading. Этот метод практически вытеснил ручное вве-дение источников, тем самым значительно снизив лучевую нагрузку на медицинский персонал.
Внутритканевое (интерстициальное) облучение - это такой способ облучения, при котором радиоактивные источники вводятся в ткани, содержащие опухолевый очаг. Закрытые источники в виде проволоки, игл или "сборок" из шариков вводятся либо самостоятельно, либо в заранее введенные трубочки-проводники (эндостаты). Чаще всего в практической деятельности для лечения злокачественных опухолей приходится прибегать к сочетанию методов дис-танционного и контактного воздействия. В таком случае облучение называется сочетанной лучевой терапией и проводится при лечении большинства опухолей различной локализации (см.следующий раздел).
Выбор вида источника облучения, аппарата, а также способа облучения зависит от локализации опухоли, тех-нической оснащенности данной клиники.
На современном этапе накоплен значительный кли-нический опыт применения комбинации лучевого и хирур-гического методов при лечении больных с некоторыми формами злокачественных опухолей (рак молочной желе-зы, прямой кишки, пищевода, гениталий и т.д.).
Лучевая терапия является локальнорегионарным методом лечения злокачественных опухолей, может преж-де всего способствовать улучшению результатов локаль-ного излечения новообразований, в чем и состоит, собст-венно, основное преимущество метода перед хирургичес-ким.
Лучевая терапия может быть осуществлена по трем основным программам. Радикальная программа предус-матривает подведение терапевтических доз к полному объему облучения, который включает в себя первичный опухолевый очаг, зоны субклинического распространения опухоли в прилежащих нормальных тканях, а также зоны регионарного метастазирования. При несоблюдении ка-ких-либо из этих условий лучевая терапия будет носить паллиативный характер, основной целью которой является улучшение качества жизни больного.
Симптоматическая лучевая терапия направлена на лечение отдельных симптомов, чаще всего угрожающих жизни пациента (например, сдавление верхней полой вены, кровотечение и т.д.).
Как компонент комбинированного метода лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному
лечению местно-распространенных опухолей, повысить резектабельность и онкологическую радикальность при выполнении операций, снизить частоту развития рециди-вов, на ранних стадиях заболевания способствует улучше-нию результатов органосохраняющих оперативных вме-шательств. В зависимости от последовательности опера-тивного вмешательства и облучения различают пред-, после- и интраоперационную лучевую терапию.
Предоперационная лучевая терапия проводится для облучения операбельных форм злокачественных новооб-разований, неоперабельных или сомнительно операбель-ных опухолей, для облучения с отсроченным селективным оперативным вмешательством.
При проведении предоперационного облучения до-биваются летального повреждения наиболее высокозлока-чественных пролиферирующих клеток, большая часть которых расположена в хорошо оксигенированных пери-ферических участках опухоли, в зонах ее роста как в первичном очаге, так и в метастазах. Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьшению размеров опухоли, отграничению ее от окру-жающих нормальных тканей за счет разрастания соедини-тельнотканных элементов. При лучевом воздействии на опухоль усиливаются дистрофические и некробиотические процессы, что способствует повышению резектабельности опухоли, возможности абластичного выполнения опера-тивных вмешательств, уменьшению способности развития рецидивов и метастазов.
Понятно, что эффективность предоперационной лу-чевой терапии возможна лишь при подведении оптималь-
ных доз. В настоящее время наиболее часто используют две методики предоперационного облучения:
ü ежедневное облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования в дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-45 Гр за 4-4,5 недели лечения;
ü облучение этих объемов в дозе 4-5 Гр в течение 4-5 дней до СОД 20-25 Гр.
Соответственно, сроки выполнения оперативного вмешательства составляют 2-3 недели при использовании первой методики, и 1-3 дня - второй. Однако следует учи-тывать, что превышение дозы 40-45 Гр, хотя и усиливает повреждающее воздействие на опухолевые ткани, но и способствует повышению частоты послеоперационных осложнений. Повышение же эффекта от ионизирующих излучений без увеличения дозы можно добиться при при-мененении радиосенсибилизаторов (ГБО, электрон-акцеп-торные соединения, локальная СВЧ-гипертермия).
Послеоперационную лучевую терапию применяют для достижения "стерилизации" операционного поля от рассеянных в процессе оперативного вмешательства зло-качественных клеток и их комплексов или для эррадика-ции оставшихся опухолевых элементов после неполного удаления опухоли и метастазов.
Для достижения лечебного эффекта при осуществле-нии послеоперационной лучевой терапии необходимо подведение высоких канцероцидных доз - не менее 40-50 Гр, а очаговую дозу на зону неудаленной опухоли или метастазов целесообразно увеличивать до 65-70 Гр непо-средственно на оставшийся объем новообразования. Об-лучение субклинических очагов распространения опухоли или регионарного метастазирования проводится в дозе 40-50 Гр. Для сохранения нормальных тканей послеопераци-онное облучение проводится с использованием метода классического фракционирования дозы - 1,8-2 Гр в день 5 раз в неделю или среднего фракционирования - 3-3,5 Гр с дроблением дневной дозы и интервалами между фракци-ями 4-5 ч.
Послеоперационную лучевую терапию целесообраз-нее всего начинать не ранее чем через 2-3 недели после оперативного вмешательства, после заживления раны и стихания воспалительных процессов нормальных тканей.
Интраоперационная лучевая терапия - перспектив-ное направление в комбинированном лечении злокачест-венных новообразований. Широкому внедрению этого ме-тода препятствует удаленность операционных от каньонов ускорителей и связанные с этим трудности по транспор-тировке больного, поддержанию наркоза и т. д.; указанные трудности могут быть преодолены путем установки в опе-рационной специальных генераторов быстрых электронов. Несомненные преимущества этого метода состоят в ре-альной возможности максимального облучения опухоли и зон регионарного метастазирования, следовательно, и в обеспечении снижения частоты местных рецидивов и ме-тастазов, а также в возможности добиться минимального облучения нормальных тканей, то есть в реальном расши-рении радиотерапевтического интервала.
По мнению многих авторов, однократная доза излу-чения на область ложа опухоли или операционной раны должна находиться в пределах 15-20 Гр. При этом одно-кратная доза 13±1 Гр эквивалентна дозе 40 Гр, подведенной в классическом режиме по 2 Гр 5 раз в неделю. Лучевое воздействие в такой дозе практически не влияет на течение послеоперационного периода и вызывает гибель большин-ства клинических метастазов и радиочувствительных клеток опухоли, которые могут диссеминировать во время операции.
Положительно оцениваются результаты комбиниро-ванного лечения с применением интраоперационного об-лучения больных раком панкреатодуоденальной зоны, ге-ниталий, мочевого пузыря и других органов.
При планировании комбинированного лечения, когда лучевое воздействие является основным методом, необхо-димо подведение к первичному очагу опухоли и зонам регионарного метастазирования канцероцидных доз, кото-рые для большинства новообразований находятся на уро-вне 60 Гр, а при некоторых локализациях достигают 80-90 Гр. В этих случаях гормоно- или химиотерапия являются методами лишь дополнительного воздействия на излече-ние отдаленных метастазов.
В случаях, когда лекарственное противоопухолевое лечение является основным методом, например, при зло-качественных солидных опухолях, гемобластозах, дозы лучевого воздействия могут быть уменьшены на 1/3 от канцерицидной и составлять 30-45 Гр.
Последовательность применения лучевого, хирурги-ческого, лекарственного воздействия в каждом конкретном случае устанавливается индивидуально, в зависимости от распространенности и дифференцировки опухоли, ее чув-ствительности к отдельным методам лечения, состояния пациента и сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности того или иного метода, наконец, от задач планируемой терапии.
Лучевая терапия злокачественных опухолей
и неопухолевых заболеваний
Лучевая терапия рака оро-фарингеальной зоны и губы
Сложность лечения, тяжесть терапии, проблематич-ность прогноза и высокие затраты, необходимые для реализации программ лечения подчёркивают актуальность разработки новых методов лечения рака оро-фарингеаль-ной зоны.
Удельный вес этой группы заболевания в структуре онкологической патологии весьма велик. Опухоли оро-фарингеальной зоны и губы по частоте возникновения уступают лишь раку желудка, лёгкого, кожи и женской половой сферы, занимая 3-11 места в структуре онкозабо-леваемости. При склонности к росту заболеваемости раком оро-фарингеальной зоны и неоднозначных в различных регионах страны тенденциях в отношении рака губы, эти заболевания по среднегодовому приросту стоят на 2-м месте среди других новообразований. Высокий уровень запущенности и смертности от новообразований оро-фарингеальной зоны свидетельствует о наличии серьёзных проблем в выявлении и лечении этой группы заболеваний.
Несмотря на исторический приоритет хирургических и комбинированных методов лечения рака оро-фаринге-альной зоны и губы, на современном этапе всё чаще пред-почтение отдают лучевым методам воздействия. Хирурги-ческое и комбинированное лечение, особенно при местно-распространённых формах заболевания, встречающихся у более чем 70% пациентов, сопряжены с обширными ка-лечащими вмешательствами, ведущими к возникновению дефектов, часто неприемлемых как с функциональных, так и с косметических позиций. В то же время доказано, что расширение объёма вмешательства не приводит к сущест-венному улучшению результатов лечения.
Широкое внедрение в практику мегавольтных источ-ников излучения и развитие методов внутритканевой гам-ма-терапии определили возрастающую роль лучевых ме-тодов и повышение их эффективности в лечении рака оро-фарингеальной зоны и губы. В области совершенствования методик дистанционной лучевой терапии ведётся актив-ный поиск рациональных радиобиологически обоснован-ных схем фракционирования и использования радиосен-сибилизаторов.
Немало нерешённых проблем связано с вопросами сочетано-лучевого лечения опухолей оро-фарингеальной зоны и губы: идёт поиск рациональных схем компоновки сочетано-лучевого воздействия и путей совершенствова-ния внутритканевой лучевой терапии.
Вопросы выбора метода лучевой терапии и тактики лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы чаще решают исходя из традиций, степени оснащённости и квалифика-ции кадров конкретного лечебного учреждения. Объясня-ется такое положение дел, с одной стороны, слабой раз-работкой этих вопросов, а с другой - недостаточной сте-пенью внедрения в клиническую практику лечебных уч-реждений страны методов сочетано-лучевой терапии. Сла-бо исследованы и социально-экономические, деонтологи-ческие и организационные аспекты лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны у нас в стране.
Уровень онкологической заболеваемости в Челябин-ской области в 1964 году был равен 144,7 на 100.000 населения, а в 1992 году - 308,3 на 100.000, составив к 1999 году - 354,6 на 100.000 жителей. Темп ежегодного прироста составляет 3%, что в 6 раз превышает темп прироста населения. Доля рака оро-фарингеальной зоны составляет 1,1-1,4% (10 место) в структуре онкозаболева-емости области, рака губы - 2,6-3,5% ( 7 место). Заболева-емость опухолями оро-фарингеальной зоны составляет в 1996 году 9,8 на 100.000 населения при тенденции к неук-лонному росту в течение последних почти 30 лет с 1,3 на 100.000 в 1970. Заболеваемость раком губы имеет более статичный характер, составляя в 1970 году -7,0 на 100.000 и в 1996 году 9,0 на 100.000.
Основная масса пациентов (49,7%) являются жите-лями крупных городов, доля сельского населения колеб-лется от 27,7% при раке губы до 15,1% при раке слизистой дна ротовой полости. В спектре морфологической струк-туры опухолей преобладают варианты плоскоклеточного рака ( 85-95% ).
Методики дистанционного лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы, используемые, как в са-мостоятельном варианте, так и как этап сочетанно-лучево-го лечения построены на основе хорошо зарекомендовав-шей себя на практике "3-этажной методики" предложенной О.А.Замятиным (1989) и представляли из себя универса-льные модули этапов лечения в динамическом, среднем фракционировании, режиме мультифракционирования и радиомодмфикации метронидазолом (внутриопохолевой). Применение этих методик обеспечивает индивидуа-лизированный подход к лечению опухолей.
В нашей клинике разработаны индивидуализиро-ванные схемы лучевого лечения опухолей оро-фарингеа-льной зоны и губы. Методики лечения адаптированы к применению в онкологических учреждениях России и СНГ различного уровня. Схемы лечения компонуются из блоков дистанционной лучевой терапии в различных режимах фракционирования, внутритканевого облучения и меро-приятий, направленных на снижение выраженности ра-диоэпителиита, радиомодификации и т.д. Гибкость и инди-видуализация тактики лечения достигается за счет возмо-жности перехода от одного блока терапии к другому в зави-симости от объема и характера поражения, динамики ре-зорбции опухоли, степени поражения регионарного лим-фоколлектора, состояния новообразования и других фак-торов. Предлагаемые схемы лечения основаны на исполь-зовании стандартного оборудования, либо имеющегося в онкологических диспансерах, либо серийно выпускаемого и доступного широкому кругу клиник и выглядят следую-щим образом.
I. Режимы фракционирования:
ü а). режим среднего фракционирования - 5 фракций по 4 Грея со стандартных боковых фигурных полей на фоне внутриопухолевой радиодификации метронидазолом в течении 5 дней ( ВДФ=48ед.). Внутритканевой этап лечения проводится через 1-4 суток после окончания дис-танционного.
ü 6). режим динамического фракционирования - со стандартных боковых фигурных полей подводится 3 фрак-ции по 4 Грея. Затем облучение проводится 1 раз в день по 2 Грея до ОД=З6-38 Грей. Внутриопухолевая радиосенси-билизация метронидазолом проводится в течение 3 дней перед подведением доз в 4 Грея ( ВДФ=70-75 ед). Внутри-тканевой этап лечения проводится черед 1-7 суток после окончания дистанционного. При дистанционной гамма- терапии и сплит-курсу, 2 этап лечения проводится через 10-14 суток после первого по аналогичной схеме до дости-жения суммарной дозы 65 изоГрей ( ВДФ=110 115 ед.)
ü в). режим мультифракционировання - со стандарт-ных боковых фигурных полей 2 раза в день подводятся дозы по 1,2 Грея через 4-6 часов. Лечение проводится до суммарной дозы в 45 изоГрея (ВДФ=70-75 ед.), после чего через 3-7 суток выполняются внутритканевой этап лечения, либо через 10 14 суток 2 этап сплит-курса дистанционной гамма-терапии до суммарной дозы 65 изоГрей. 2 этап лечения при хорошей динамике может выполняться в режиме динамического фракционирования.
II. Радиосенсибилизация метронидазолом
Радиосенсибилизация проводится препаратами метронидазол (Польша) или метраджил (Индия) за 5-15 минут до облучения путем внутриопухо-левого введении препарата через 1-4 вкола из расчета 2 мг препарата на 1 куб.см. объема опухоли.
III. Лечение первичного очага
а). Рак слизистой дна ротовой полости
Сочетанно-лучевое лечение проводится при располо-жении опухоли в передних и боковых отделах ротовой по-лости. При локальном распространении процесса на аль-веолярные части челюстей, ротоглотку и язык, вопрос о внутритканевом компоненте сочетанно-лучевого лечения решается после окончания дистанционного этапа. При массивном распространении опухоли на альвеолярные части челюстей, ротоглотку и язык (дальше средней линии) проводится курс дистанционной гамма терапии.
Сочетано-лучевое лечение:
ü при опухолях Т1-Т2 без признаков воспаления, некроза и некробиоза, без распространения опухоли на соседние структуры дистанционный этап проводится в режиме среднего фракционирования на фоне внутриопу-холевой радиосенсибилизации метронидазолом. Внутри-тканевой компонент проводится через 1-4 суток после окончания дистанционного, до СОД=65 70 изоГрей;
ü при опухолях Т2-ТЗ дистанционный этап лечения проводится в режиме динамического фракционирования на фоне внутриопухолевой радиосенсибилизации метро-нидазолом. Внугритканевой компонент выполняется через 3-7 суток после окончания дистанционного, до СОД=65-70 изоГрей;
ü при опухолях ТЗ-Т4 с выраженным явлениями воспаления и некробиоза дистанционный этап лечения проводится в режиме мультифракционирования, внутри-тканевой - через 3-10 дней, до СОД=65-70 изоГрей.
Дистанционная лучевая терапия:
Проводится у всех категорий больных по сплит-курсу с перерывом 10-14 суток. На первом этапе подводится доза в 45 изоГрей.
ü при опухолях Т1-Т2-ТЗ лечение проводится в ре-жиме динамического фракционирования на фоне внутри-опухолевой радиосенсибилизации метронидазолом;
ü у больных с опухолями ТЗ-Т4 на фоне выраженных воспалительных и некробиотических явлений первый этап сплит-курс проводится в режиме мультифракционирова-ния. Второй этап при стихании указанным негативных яв-лений может быть проведен в режиме динамического фракционирования на фоне радиосенсибилизации. При плохой переносимости лечения или прогрессировании некротических явлений, курс может быть многократно (до 3-4 этапов) расщепленным.
6). Рак языка
Сочетанно-лучевое лечение проводится при распо-ложении опухоли в передних и боковых отделах языка в пределах передней и средней трети, без перехода за сред-нюю линию органа. При расположении опухоли на границе средней и задней третей, локальном переходе на соседние структуры, ограниченном распространении за среднюю линию вопрос о внутритканевом компоненте решается после окончания дистанционного. Опухоли, расположен-ные в задней трети языка, существенно распространяющи-еся на соседние структуры, за среднюю линию органа, подвергаются дистанционной гамма-терапии по сплит-курсу.
Сочетанно-лучевое лечение:
ü при опухолях Т1-Т2 без признаков воспаления и некробиоза дистанционный этап лечения проводится в режиме среднего фракционирования на фоне внутриопу-холевой сесибилизации метронидазолом. Внутритканевой компонент - через 1-4 суток после окончания дистанцион-ного до СОД=64-7 изоГрей;
ü при опухолях Т2-Т3 дистанционный компонент лечения проводится в режиме динамического фракциони-рования на фоне внутриопухолевой сенсибилизации мет-ронидазолом. Внутритканевой компонент выполняется через 3-7 суток, до СОД=65-70 изоГрей;
ü при опухолях Т3-Т4 с выраженными явлениями воспаления, некробиоза дистанционный этап проводится в режиме мультифракционирования, внутритканевый - через 3-10 суток, до СОД=65-70 изоГрей.
Дистанционная лучевая терапия:
Проводится у всех пациентов по сплит-курсу с пере-рывом 10-14 суток. На первом этапе подводится доза в 45 изоГрей.
ü при опухолях Т1-Т2-Т3 лечение проводится в ре-жиме динамического фракционирования на фоне внутри-опухолевой радиосенсибилизации метронидазолом, до СОД=65 изоГрей;
ü у больных с опухолями Т3-Т4 на фоне выраженных некробиологических и воспалительных явлений I этап сплит-курса может быть проведен в режиме динамического фракционировния на фоне радиосенсибилизации (СОД=65 изоГрей). Курс гамма-терапии может быть многократно (до 3-4 этапов) расщепленным при плохой переносимости ле-чения, тяжелом состоянии пациента и т. д.
в). Рак ротоглотки
Лечение проводится только в виде сплит-курса дис-танционной гамма-терапии до СОД=65 изоГрей, с переры-вом между этапами в 10-14 дней.
ü при отсутствии выраженных воспалительных и некробиотических изменений (опухоли Т1-Т2-Т3) сплит-курс проводится в режиме динамического фракциониро-вания (оба этапа), на фоне внутриопухолевой радиосенси-билизации метронидазолом;
ü при опухолях Т3-Т4 и выраженных некробиоти-ческих и воспалительных изменениях, лечение начинается в режиме мультифракционирования, с последующим, по мере достижения клинического эффекта, переходом на динамическое фракционирование.
г). Рак губы
Лечение проводится в различных вариантах соче-танно-лучевого лечения:
ü при опухолях Т1-Т2 дистанционный этап прово-дится в режиме среднего фракционирования, с последую-щим, через 1-3 суток, внутритканевым компонентом, до СОД=65 изоГрей;
ü дистанционный этап при опухолях Т3 проводится в режиме динамического фракционировнаия на фоне вну-триопухолевой радиосенсибилизации метронидазолом. Внутритканевый компонент проводится через 3-7 суток до СОД=70 изоГрей;
ü при распросстранении процесса на альвеолярную часть нижней челюсти решается вопрос о возможности комбинированного или сочетано-лучевого лечения после окончания дистанционного этапа.
д). Рецидивные образования
Выбор методики лечения рецидивных опухолей ис-ходит из анализа лечения первичной опухоли и приоритета контактных методов терапии.
IV. Лечение регионарных метастазов
Пути регионарного лимфооттока облучаются у всех категорий пациентов с переднего прямого поля стандарт-ных размеров в режиме динамического фракционирования при N0 до ОД=40 изоГрей, при Nx-N1-N2-N3 до ОД=45 изоГрей, при невозможности оперативного вмешательства (N2-N3) локально доза доводится до ОД=60 изоГрей. При клинически выявляемом поражении путей регионарного лимфоттока и излеченности первичного очага всем паци-ентам проводится хирургический этап лечения (фасциаль-но-футлярная лимфаденэктомия, операция Ванака, опера-ция Крайля).
При N0 и излеченности первичного очага:
ü всем пациентам, страдающим раком слизистой дна ротовой полости, проводится оперативное вмешательство на путях лимфооттока;
ü у больных раком языка при Т1 ограничиваются динамическим наблюдением. При Т2-Т3 тактика анало-гична тактике при раке слизистой дна ротовой полости;
ü у пациентов, страдающих раком ротоглотки, так-тика в отношении путей лимфооттока идентична тактике при раке языка;
ü у всех больных раком губы ограничиваются дина-мическим наблюдением.
V. Лечение и профилактика радиоэпителиита
При достижении дозы в 20-25 изоГрей начинаются мероприятия по профилактике и лечению радиоэпители-ита, заключающиеся в следующем:
ü курс лазеротерапии - 5 сеансов по 15 минут облу-чения ротовой полости, губы или ротоглотки красным рас-фокусированным лазерным лучом (длина волны - 0,63 мкм, мощность излучения - 20 МВт);
ü ежедневно в течение 5 дней по 5,0 актовегина внутримышечно;
ü полоскание ротовой полости 0,25% раствором но-вокаина , фурациллина, отваром шалфея или ромашки (по желанию пациента).
При выраженных явлениях радиоэпителиита число сеансов лазеротерапии увеличивается до 10, доза актове-гина возрастает до 10,0, а число иньекций - до 7-10. В тя-желых случаях лечение дополняется антибиотикотерапи-ей, при которой используются препараты широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин и т.д.) в дозах по 0,5-1,0 млн. ЕД 4 раза в день, внутримышечно.
Таким образом, дистанционная и сочетанно-лучевая терапия рака оро-фарингеальной зоны и губы на основе индивидуализированных схем лечения является эффектив-ным методом лечения этой патологии. Методика внутри-тканевой гамма-терапии обеспечивает лучшие, по сравне-нию с существующими аналогами клинические результа-ты. Методики дистанционного облучения в режимах сред-него, динамического и мультифракционирования обеспе-чивают индивидуализацию режима лечения в различных клинических ситуациях. Разработанные схемы дистанци-онного облучения являются универсальными модулями, которые могут использоваться как в курсах дистанцион-ного лучевого лечения, так и как элемент сочетанно-луче-вого лечения. Радиосенсибилизация метронидазолом при облучении в режимах динамического и среднего фракцио-нирования обеспечивает повышение эффективности лече-ния на 10-15% и не дает каких-либо негативных реакций. Методики дистанционного и сочетанно-лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны имеют радикальный харак-тер и обладают высокой терапевтической эффективностью. 3-летняя выживаемость после дистанционной лучевой те-рапии рака языка составляет 31,6±2,7%, слизистой дна ротовой полости - 34,1±2,1%, ротоглотки - 38,2± 2,7%. 3-летняя выживаемость после сочетанно-лучевого лечения рака языка составляет 59,7±1,9%, слизистой дна ротовой полости - 70,5±1,8%, губы - 87,5±1,9%. Схема лазеро-ле-карственной терапии радиоэпителиита обеспечивает эф-фективное купирование этой реакции и реализацию про-граммы лучевого или сочетанно-лучевого лечения в опти-мальные сроки. Сочетанно-лучевое и дистанционное лу-чевое лечения рака оро-фарингеалъной зоны и губы при-водит к развитию лучевых осложнений у 3,8±0,2% - 9,6±1,3% больных, которые могут купироваться либо кон-сервативным, либо оперативным лечением.
Лучевая терапия рака гортани
Частота рака гортани составляет 1-5% от всех злока-чественых опухолей. По отношению к раку ЛОР-органов других локализаций он составляет 40-60%. Мужчины за-болевают в несколько раз чаще женщин, в основном в возрасте после 40 лет. Гистологически рак гортани в по-давляющем большинстве случаев представлен различны-мими вариантами плоскоклеточного рака. Гематогенное метастазирование рака гортани крайне редко (не более 3-8%), чаще всего при этом поражаются лёгкие. Регионарные лимфогенные метастазы чаще развиваются при раке над-складочного отдела (36-62%), который является наиболее радиочуствительным. При раке подскладочного отдела регионарные метастазы развиваются у 15-45% больны. Поражение путей лимфоотока при раке голосовых складок достаточно редко - в 0,5-5% случаев.
Лечение рака гортани осушествляется оперативным, лучевым и комбинированным методами. Комбинированное лечение является приоритетным методом, которому нужно отдавать предпочтение при всех прочих условиях.
При I-II стадиях радикальным лечением, дающим одинаковые результаты, являются лучевое и хирургичес-кое, но если последнее сопряжено с травматической и тех-нически сложной операцией, то первое является органо-сохранным и не приводит к инвалидизации пациента. При III стадии заболевания, а также при II стадии с расположе-нием опухоли в подсвязочном отделе наиболее эффектив-ным является комбинированное лечение, включающее в себя предоперационный курс дистанционной лучевой те-рапии в режиме традиционного, либо динамического фракционирования и исполняемую через строго опреде-ленный промежуток времени ларингэктомию (при III стадии) или половинную или горизонтальную резекцию гортани (при I-II стадиях процесса). При процессах III стадии приоритетным является комбинированное лечение.
Облучение проводится на гамма-аппарате либо на линейном ускорителе тормозным излучением энергии 6-8 МэВ с двух противолежащих боковых полей размерами 6 х 8 на 10 х 12 см при проведении как предоперационной терапии, так и I этапа полного курса лучевого лечения (рис. 137). Режим фракционирования либо традиционный (2 Гр пять раз в неделю) до СОД 45 Гр, либо динамический - 4 Гр 3 фракции, затем по 2 Гр в день до СОД 36-38 Гр.
Рис. 137. Поля облучения при дистанционной
гамма-терапии рака гортани
Традиционный режим более щадящий, динамический же обладает более выраженным воздействием на опухоль.
Операция выполняется через 10-20 дней после окон-чания курса лучевого лечения. В случае проведения само-стоятельной лучевой терапии курс называется расщеплен-ным, поскольку между I и II этапами необходим перерыв в 10-14 дней. Цель его - восстановление кровоснабжения опухоли и повышение за счет этого ее радиочевствитель-ности. На II этапе размер поля уменьшается до 4-6 х 6-8 см, суммарная доза доводится до 70 Гр при облучении в традиционном режиме фракционирования и до 65 Гр - при динамическом.
При наличии метастатического поражения регио-нарных лимфатических узлов проводят комбинированную лучевую терапию с операцией типа Крайля или Ванаха.
В процессе лучевого лечения у большинства больных закономерно развивается лучевая реакция - ларингит, ко-торый после завершения облучения проходит самостоя-тельно. В целях создания пациенту более комфортных условий целесообразно рекомендовать десенсибилизиру-ющую терапию, антибиотики широкого спектра действия, масляные ингаляции. При возникновении перихондрита необходимо прервать облучение и провести интенсивную антибиотикотерапию; возможно применение кортикосте-роидов.
У пациентов с IV стадией процесса лечение носит паллиативный характер. У значительной части больных с III- IV стадиями лечение начинается с наложения трахео-стомы из-за выраженного стеноза.