Методика получения костного мозга для исследования методом стернальной пункции

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Скрининг материнских сывороточных факторов (СМСФ)

Это неинвазивный метод дородовой диагностики некоторых тяжелых заболеваний у плода. За рубежом его часто называют "тройным" тестом, поскольку при его проведении исследуется содержание в крови беременной женщины трех веществ: альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ) и неконъюгированного эстриола (НЭ).

АФП - это вещество, которое вырабатывается печенью плода, а затем через плаценту попадает в кровь беременной женщины. В случаях, когда у плода имеются некоторые тяжелые пороки развития, приводящие к смерти или инвалидности (черепно-мозговые или спинномозговые грыжи, называемые дефектами закрытия нервной трубки, а также не заращение передней брюшной стенки и т.д.) анализ показывает значительное повышение уровня АФП в крови матери. И наоборот, при синдроме Дауна у плода, уровень АФП в крови матери сильно снижается.

Определенную помощь в диагностике синдрома Дауна оказывает определение в крови женщины уровней и двух других веществ - ХГ и НЭ. В случае болезни у плода они также отклоняются от нормальных значений. Иногда "тройной тест" дополняют: исследуется также уровень нейтрофильной щелочной фосфатазы (НЩФ) в крови матери. При синдроме Дауна у плода этот уровень выше, чем при беременности здоровым плодом.

Кровь для исследования чаще всего берется из локтевой вены будущей мамы дважды: на сроке 15 недель и через 1-3 недели с таким расчетом, чтобы второй забор крови был не позже 20 недели беременности.

 

При проведении этого исследования на поверхность живота беременной женщины устанавливается специальный датчик (трансдюсер), который испускает звуковые волны высокой частоты. По достижении тканей плода эти волны отражаются и улавливаются датчиком снова. Компьютерная обработка этих волн и формирует изображение на экране монитора. Изображение называется сонограммой. Иногда используют датчик, который вводится во влагалище женщины (чаще - на ранних сроках беременности).

Место пункции дезинфицируют спиртом и спиртовым раствором йода. Затем кожу, подкожную жировую клетчатку и надкостницу инфильтрируют тонкой иглой 2 мл 1—2 % раствора новокаина. Возможно пунктирование без обезболивания либо с помощью анестезии кожи хлорэтилом.

Шприц и пункционную иглу стерилизуют сухим способом или кипячением, тщательно высушивают спиртом, а затем эфиром.

Перед тем как произвести пункцию, с помощью винтовой нарезки устанавливают предохранительный щиток на необходимую глубину прокола и вставляют мандрен. Ориентировочные данные, которых следует придерживаться при установке предохранительного щитка при пункции грудины, приведены в таблице.

Ориентировочные показатели проведения стернальной пункции
Возраст больного, лет	Уровень расположения предохранительного щитка (глубина прокола), мм
для истощенных больных	для больных среднего питания	для больных повышенного питания
До 3	2—3	3—4	4—5
4—5	3—4	4—5	5—6
6—10	5—6	6—7	7—8
11—14	7—8	8—9	9—10
15—17	9—10	10—11	11—12
Старше 17	10—11	11—12	12—13

Направляя иглу перпендикулярно к грудине по ее средней линии, быстрым движением прокалывают кожу, подкожную жировую клетчатку и наружную пластинку грудины. В этот момент сопротивление уменьшается и игла, как бы проваливаясь, входит в костный мозг. При этом ее устанавливают вертикально, неподвижно. Если игла находится не в вертикальном положении, то, не вынимая ее, отодвигают предохранитель несколько выше и вновь продвигают иглу.

Следует учитывать, что при раке, миеломной болезни, остеомиелите и других остеолитических процессах игла, попадая в очаг поражения, встречает меньшее сопротивление и плохо фиксируется в кости.

После того как игла вошла в костный мозг, мандрен извлекают и плотно насаживают шприц. Далее, оттягивая поршень шприца, насасывают не более 0,5 мл костного мозга (при большем количестве пунктата в него может попасть много периферической крови).

Если получить костный мозг не удается, то, не вынимая иглы, шприц снимают, вновь вводят мандрен и переводят иглу в другое положение — выше, ниже или в сторону. Затем снова насасывают шприцем немного пунктата. После взятия костного мозга иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой.

Полученный материал переносят на часовое стекло и быстро насасывают в смеситель для лейкоцитов или для эритроцитов до метки 0,5 (при нормальном или повышенном количестве лейкоцитов в периферической крови рекомендуется использование смесителя-меланжера для эритроцитов, а при лейкопении — смесителя-меланжера для лейкоцитов).

Затем до метки «11» в смеситель для лейкоцитов или до метки «101» в смеситель для эритроцитов набирают 3—5 % раствор уксусной кислоты. Содержимое смесителя тщательно перемешивают, выпускают из капиллярной части жидкость, а последующими каплями заполняют счетную камеру и подсчитывают клетки как лейкоциты крови, учитывая разведение в соответствующем смесителе. Общее количество миелокариоцитов (клеток с ядрами) колеблется от 50 Г до 250 Г в 1 л, по-видимому, вследствие неодинакового состава костного мозга в различных его участках.

Подсчет абсолютного количества миелокариоцитов не является необходимым. В большинстве случаев ограничиваются подсчетом процентного содержания в мазке пунктата различных ядерных клеток. При этом о количестве клеток судят ориентировочно по мазкам.

Для приготовления препаратов из пунктата грудины на часовом стекле отбирают частицы костного мозга и готовят из них тонкие мазки, примесь крови удаляют с помощью фильтровальной бумаги или пастеровской пипеткой.

Большое практическое значение имеет правильное приготовление мазка из ткани костного мозга, поскольку примесь периферической крови искажает представление о составе его клеток. В правильно приготовленном препарате клетки расположены густо, но отдельно и их структура четко видна. Рекомендуется готовить серию мазков, используя для этого весь полученный при пункции материал. Мазки необходимо готовить быстро, так как свертывание костного мозга наступает раньше, чем свертывание периферической крови, и клетки могут повреждаться настолько, что их невозможно дифференцировать.

При гипопластических состояниях костного мозга в мазках обнаруживается небольшое количество клеток, иногда они совсем отсутствуют. Для выяснения, является это следствием патологического процесса или неправильно проведенной пункции, необходимы повторные пунктирование и исследование пунктата.

Фиксация и окраска мазков пунктата производится так же, как и мазков периферической крови, лучше всего они окрашиваются по Паппенгейму—Крюкову.