Тема: Диффузный токсический зоб.
Лекция №23.
Зоб – это любое увеличение щитовидной железы.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ)(гипертиреоз или Базедова болезнь) - это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).
Впервые описан немецким врачом – окулистом Базедом в1840 году. В мире болеют 0,2-0,5% населения, чаще женщины в возрасте 20-50 лет. (Соотношение мужчин и женщин 1:10).
Этиология:
Ø Отягощенная наследственность( наследуется особый рецессивный ген)
Ø Стрессы, травмы, в том числе черепно-мозговые
Ø Инфекции (грипп, ОРЗ, ангины, хронический тонзиллит)
Ø Жаркий климат
Патогенез
В основе патогенеза – врожденный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов, вследствие чего развивается аутоиммунная реакция в ответ на действие чужеродного антигена. В-лимфоциты начинают врабатывать антитела, которые взаимодействуют с ТТГ( тиреотропным гормоном) и стимулируют синтез гормонов щитовидной железы. Гормоны в избыточном количестве поступают в кровь и вызывают тиреотоксикоз. В результате этого происходит нарушение обмена веществ (усиливается потребление кислорода тканями, нарушается синтез белков), повышается содержание глюкозы в крови и моче, нарушается деятельность сердца, печени, почек и др. органов.
Клиническая картина.
Наиболее характерна триада симптомов:
Ø зоб (увеличенная щитовидная железа)
Ø глазные симптомы
Ø тахикардия ( ЧСС 100-120 уд. в минуту в покое)
Пациент жалуется на: похудание при сохраненном аппетите, повышенную возбудимость, раздражительность, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, потливость, чувство жара, нарушение сна, поносы, снижение работоспособности, деформацию шеи, нарушение глотания, иногда резь и двоение (диплопия) в глазах, из-за чего трудно читать, смотреть телевизор, дрожание рук, мышечную слабость.
При объективном исследовании: пациент излишне суетлив и многословен, подвижен, эмоционально лабилен, плачет, заметен тремор пальцев рук, кожа на ощупь бархатистая, мягкая, ладони влажные. АД повышено, тахикардия, может быть субфебрильная температура тела. Пациент пониженного питания.
Глазные симптомы:
экзофтальм (пучеглазие с неестественным блеском глаз), широкая глазная щель, механизм развития экзофтальма: происходит поражение ретробульбарной клетчатки, т.к. антигенная структура ретробульбарной клетчатки и антигены щитовидной железы имеют общность, идет инфильтрация глазодвигательных мышц, и в них возникают дистрофические изменения.
гиперпигментация кожи век, мелкий тремор закрытых век;
симптом Штельвага – редкое мигание;
симптом Джофруа – при движении глазного яблока вверх отсутствует сморщивание лба;
симптом Мебиуса – нарушение конвергенции, когда теряется способность фиксировать взгляд на каком-либо предмете при рассматривании его на близком расстоянии;
симптом Грефе – при движении глазного яблока вниз между верхним веком и роговицей видна склера в виде белой полоски (отставание верхнего века при взгляде вниз).
Щитовидная железа при пальпации диффузно увеличена, смещаема, безболезненная.
Клинические проявления зависят от тяжести течения заболевания:
- легкое течение: похудание на 10-15%, тахикардия до 100 в мин.
- среднее течение: похудание более чем на 20%, тахикардия 100-120 в мин.
- тяжелое течение: похудание на 30-50%, тахикардия более 120 в мин., мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения.
Диагностика
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наследственность, перенесенные инфекции, на перемену климата, стрессовые ситуации. При осмотре и пальпации выявляются вышеперечисленные симптомы.
Лабораторные исследования:
Ø Общий анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ повышена
Ø Исследование крови на гормоны щитовидной железы: Т3 (трийодтиронин), Т4 (тироксин) повышены, количество гормонов в 2-5 раз выше нормы, ТТГ (тиреотропный гормон гипофиза) снижен или норма
Ø УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение железы, наличие узлов, состояние мыщц и сосудов.
Ø КТ щитовидной железы: (данные те же)
Ø Сканированиещитовидной железы с радиоактивным йодом: увеличено поглощение йода щитовидной железой свыше 40% за сутки (в норме 30%)
Осложнения:
Ø пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, застойная сердечная недостаточность;
Ø психозы;
Ø перерождение в рак;
Ø тиреотоксический криз;
Ø во время беременности возможны выкидыши и мертворождения.
Тиреотоксический криз – тяжелое, угрожающее жизни осложнение диффузного токсического зоба, протекающее с резчайшим обострением всех симптомов тиреотоксикоза.
Причины: операции на щитовидной железе или другие оперативные вмешательства (тонзилэктомия, холецистэктомия, экстракция зуба), психические травмы, грубая пальпация щитовидной железы, токсикоз беременных, резкая отмена антитиреоидных средств, впервые выявленный зоб.
Клиника: начало острое, симптомы развиваются быстро. Появляется внезапная мышечная слабость (не может встать), тремор век, пальцев рук, резкое возбуждение (по типу острого психоза с бредом и галлюцинациями), усиливается беспокойство. Пациент испытывает страх смерти, удушье, боль в области сердца ишемического характера, сердцебиение, головную боль. Температура тела повышается до 39 – 40 градусов. Кожа горячая на ощупь, гиперемирована, профузный пот, беспокоит жажда, осиплость голоса. Одышка, тахикардия до 150 ударов в минуту, может быть аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность, падение АД. Появляется спутанность сознания, боль в животе, рвота, понос. Смерть наступает от гиповолемического шока, сердечной недостаточности.
Неотложная помощь направлена на:
1. Снижение уровня тиреоидных гормонов в крови.
2.Купирование недостаточности надпочечников.
3.Борьбу с обезвоживанием, устранение сердечно-сосудистых и нервных нарушений.
| Действия | Обоснование |
| Вызвать врача | Для оказания квалифицированной помощи |
| Успокоить больного, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха. | Для уменьшения нейровегетативной симптоматики |
| Раствор Люголя 30-40 капель (растворить в 1/2 стакана воды), дать выпить. | Для блокирования выброса тиреоидных гормонов в кровь |
| При рвоте повернуть голову набок, подложить лоток | Предупредить аспирацию рвотных масс |
| Дать увлажненный кислород | Уменьшить гипоксию |
| Приготовить пузырь со льдом и простыни для холодного обертывания | Для снижения температуры тела |
| Зарегистрировать ЭКГ. Контроль АД; ЧСС; ЧДД, температуры тела | Контроль состояния |
Подготовить к приходу врача:
1. Систему для внутривенного капельного введения, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;
2. Полиглюкин 400 - 800 мл, гемодез 400 - 800 мл, глюкоза 5% 500 -1000 мл – для устранения обезвоживания;
3. При низком АД - преднизолон 30-100 мг для в/венного струйного или капельного введения на изотоническом растворе. Мезатон в ампулах по 1 мл для п/кожного или в/венного введения.
4. Для уменьшения высвобождения гормонов из щитовидной железы и их содержания в сыворотке крови применяется мерказолин до 100 мг/сут., а также большие дозы препаратов йода: калия йодид 10% по 1 столовой ложке 3 раза в сутки. Показан контрикал 40 тыс. ЕД в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
5. Р-р анальгина 50% - 2 мл, р-р папаверина 2% - 2 мл, р-р димедрола 1% -1мл для в/мышечного введения с целью снижения температуры тела.
6. Аминазин 2,5% 1 - 2 мл в/мышечно, хлоралгидрат в клизме, р-р реланиума – при возбуждении больного.
7. Бета-адреноблокаторы анаприлин, обзидан, К-поляризующая смесь Для коррекции сердечно-сосудистых нарушений и предотвращения аритмий.
8. Экстренная госпитализация в ОИТР.
Лечение
Режим труда и отдыха (нормальный сон, прогулки на свежем воздухе), ЛФК под контролем АД. Питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов: овощи, фрукты, зеленый салат. Не рекомендуется: крепкий кофе и чай, алкоголь, маринады и приправы, газированные напитки. Исключается алкоголь и курение.
Медикаментозная терапия:
- препараты, блокирующие образование гормонов в щитовидной железе – тиреостатическая терапия: мерказолил, мерказол, метилтиоурацил и т.д. Лечение этими препаратами требует тщательного наблюдения из-за риска развития побочных эффектов (аллергические высыпания, лейкопения, агранулоцитоз, диспептические расстройства); при тяжелом течении курсами назначаются глюкокортикостероиды;
- препараты йода в небольшом количестве тормозят синтез тиреоидных гормонов – раствор иодида калия от 1 до 10 капель в день, иодомарин;
- бетаадреноблокаторы для купирования тахикардии и профилактики аритмий (атенолол, метапролол, бисопролол);
- гепатопротекторы для улучшения обменных процессов в печени (эссенциале, карсил);
- седативные средства при возбуждении, раздражительности;
- в тяжелых случаях – плазмаферез, гемосорбция.
Лечение радиоактивным йодом. При этом происходит разрушение йодом ткани щитовидной железы и резкое снижение её функции.
Показания: отсутствие эффекта от консервативного и хирургического лечения, возраст старше 40 лет.
Противопоказания: беременность, лактация, детский возраст.
Хирургическое лечение.
Удаление большей части железы, оставив 2-4 грамма, достаточных для нормальной жизнедеятельности.
Показания: детский возраст, беременность, кормление грудью, тяжелое течение ДТЗ с частыми кризами, большие размеры зоба, узловой зоб.
Уход и наблюдение
Медицинская сестра обеспечивает: физический и психический покой пациента, строгое соблюдение лечебно-охранительного режима пациентом, следит за соблюдением диеты, обеспечивает дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание. Для создания комфортных условий в палате проводится регулярное проветривание, влажная уборка, кварцевание, поддерживается необходимый температурный режим. Медицинская сестра строго следит за выполнением всех назначений врача, за возможными побочными явлениями лекарственных средств, объясняет важность последующей диспансеризации.
Медицинская сестра следит за изменением цвета кожных покровов, поведением пациента, пульсом, АД, ЧДД, температурой тела для ранней диагностики тиреотоксического криза, осуществляет контроль веса пациента, физиологических отправлений.
Медицинская сестра осуществляет забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовку к исследованиям и консультациям, своевременную раздачу лекарств и введение лекарственных средств, профилактику возможных осложнений.
Профилактика:
Первичная: режим труда и отдыха (нормальный сон, прогулки на свежем воздухе), питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, избегать стрессовых ситуаций, остерегаться переохлаждений и вирусных инфекций, своевременная санация хронических очагов инфекции (тонзиллит, кариес, аднексит, холецистит).
Вторичная: диспансеризация - больные ДТЗ состоят на диспансерном учете у врача эндокринолога с проведением обязательного контроля уровня гормонов в сыворотке крови, УЗИ щитовидной железы, ЭКГ и коррекцией дозы назначенных препаратов. Планирование беременности под наблюдением эндокринолога.