Вопрос 3. Социальные условия здравоохранения
Здравоохранение существует не в безвоздушном пространстве, а во вполне конкретных и определенных социальных условиях и обстоятельствах. Более того, именно общество, его тип, структура (демографическая, профессиональная, этническая, экономическая, отраслевая, социальная), уровень и тенденции развития социума в целом формируют и направляют систему здравоохранения. Как не бывает двух одинаковых обществ, так и не бывает двух одинаковых национальных систем здравоохранения. Каждая система несет в себе отпечаток того общества, в котором она сложилась. Социальные нормы и ценности, культурные стандарты и образцы поведения буквально пронизывают любую систему здравоохранения и устанавливают направления и формы ее эволюции.
Как известно, в традиционном аграрном обществе государство вмешивалось в регулирование здравоохранения лишь в экстремальных ситуациях (например, во время крупных эпидемий), а также брало на себя функцию оказания медицинской помощи в армии.
Лишь в период между мировыми войнами ХХ века произошло быстрое развитие и расширение государственных систем здравоохранения. Это было связано с военными потребностями ведущих государств мира и с характерными для военного времени ростом социальной солидарности в обществе. В результате после « мировой войны в большинстве развитых стран складывается система общедоступной медицинской помощи. Важно заметить, что право на получение медицинской помощи стало определяться медицинскими показателями, а не внесенными ранее страховыми взносами или финансовыми возможностями пациента. Все это позволило радикально повысить продолжительность и качество жизни людей.
В самой же системе здравоохранения на сегодняшний день сложились следующие категории услуг:
1) государственные – фармацевтика и вакцинация; амбулаторное лечение; лечение на дому; уход за престарелыми; категориальные программы (иммунизация, помощь матери и ребенку, семейное планирование, туберкулез и др.);
2) общественные – общества здоровья; пропаганда и продвижение здоровья (работа с группами риска, здоровая окружающая среда, системы очистки воды и пр.), профессиональное образование и обучение, медицинские исследования.
Тем не менее, современное общество продолжает оказывать серьезное воздействие на здравоохранение и определять следующие тенденции его развития. Во-первых, все страны сталкиваются с проблемой необходимости ограничения расходов на здравоохранение и увеличение эффективности вложений в него. Конечно, в развитых странах успешно внедряется принцип переориентации медицины с лечения на раннюю диагностику и профилактику заболеваний. Это позволяет снизить общий уровень заболеваемости, тяжести заболеваний, инвалидности, а значит, соответственно, расходы на медицинское обслуживание. При этом растут объемы медицинских услуг, оказываемых врачами общей практики.
Во-вторых, механизм сооплаты государства и пациента призван удерживать граждан от излишних и ненужных расходов. Считается, что переход от финансирования за оказанные услуги на подушевое финансирование является перспективным механизмом сдерживания расходов с сохранением качества медицинского обслуживания.
В-третьих, необходимо, как считает ВОЗ, использовать принцип конкуренции в системе здравоохранения. Ведь оптимальная конкуренция приводит к максимальным усилиям страховщиков для оказания медицинской помощи при ее минимальной стоимости. Предполагается, что страховая компания как посредник между доктором и пациентом заинтересована:
а) в качественной медицинской помощи (иначе рецидив болезни потребует новых и гораздо больших расходов),
б) в обслуживании по минимальным ценам (ведь взносов должно хватать и на оплату услуг и на собственную прибыль),
в) в своевременной профилактике заболеваний (поскольку профилактика всегда дешевле, чем лечение).
Однако реальностью нашего времени стало снижение по разным причинам доступности медицинской помощи для широких слоев населения по причине низких доходов, отсутствия страховки, расширения платных услуг. Существующие государственные обязательства в условиях обостряющегося воздействия инфекционных болезней и роста «болезней цивилизации» во многом носят декларативный характер. Международные сопоставления свидетельствуют о тесной связи между уровнем развития страны и уровнем личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение. Так, развитые страны с рыночной экономикой имеют 24 % таких затрат, развивающиеся страны со средним доходом – 43 %, Россия – 55-60 % (см. подробнее: Шейман И.М. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении // Экономика здравоохранения. – 2000. – № 5,6). Ясно, что принцип общественной солидарности, являющийся основой любой социальной системы, в российском здравоохранении существенно утрачивает свою значимость. Ведь богатые и здоровые все в меньшей степени платят за больных и бедных. В результате происходит скатывание к индивидуальной ответственности за покрытие расходов на медицинские услуги. И больной человек остается фактически один на один с собственной болезнью. Поэтому низшие социальные слои оказываются в худшем положении, отчего они вынуждены отказываться от необходимого лечения и приобретения требуемых лекарств.
Очевидно, что ведущая роль в осуществлении соответствующей социальной политики государства в сфере здравоохранения принадлежит институтам здравоохранения, которые образуют каркас всей организации, управления и осуществления деятельности по охране и поддержанию здоровья населения. Центральное место занимают органы управления, среди которых (например, в Российской Федерации) выделяются:
- центральные органы (министерство здравоохранения, несущее ответственность за состояние и развитие медицинской помощи, а потому осуществляющее организационно-методическую, статистическую, планово-финансовую деятельность и пр.);
- местные органы (комитеты по здравоохранению при областной, городской и районной администрации, в чье ведение входит рациональное размещение сети первичных учреждений здравоохранения, организация первичной медицинской помощи населению, координация работы медицинских учреждений и др.).
Соответственно, низшую ступеньку организационно-иерархической системыинститутов здравоохранения занимают:
· лечебно-профилактические учреждения (больницы, амбулатории, поликлиники, учреждения скорой медицинской и неотложной помощи и др.);
· санитарно-противоэпидемические учреждения;
· учреждения судебно-медицинской экспертизы;
· аптечные учреждения.
Именно при их непосредственном участии на основе воздействия существующей модели здравоохранения, частной практики, благотворительных услуг, фондов на лечение, практики предварительной оплаты, организаций по поддержке здоровья определяются формы оказания лечебной помощи, а также соответствующие формы социальных отношений в данной сфере общества.
Однако стратегия предоставления медицинских услуг в зависимости от социальных условий может выстраиваться по нескольким направлениям:
1) ограничение числа получателей медицинской помощи по программе государственных гарантий (это может распространяться на состоятельных граждан общества);
2) развитие добровольного медицинского страхования. Это ведет к привлечению личных средств граждан при условии четкого определения границы между государственными обязательствами и дополнительными наборами медицинских услуг;
3) объединение обязательного медицинского страхования и системы социального страхования. Это предполагает снижение обязательств по социальному страхованию – санаторно-курортной системы, выплат пособий по временной нетрудоспособности и т.п. – в пользу ОМС;
4) неявное замещение бесплатной медицинской помощи платной (как правило, это происходит стихийно и требует четкого контроля и управления со стороны государства, чтобы исключить использование ресурсов государственной системы при оказании платных услуг);
5) введение доплат граждан при использовании ими медицинской помощи (это может осуществляться в виде небольшой фиксированной суммы, идущей в доход учреждения на повышение доступности помощи наиболее нуждающимся социальным слоям);
6) введение соплатежа страхового взноса на ОМС для работающих граждан (такой платеж производится работником в виде определенного процента от его заработка при долевом участии работодателя).
Как известно, государство может гарантировать всем социальным слоям общества медицинскую помощь, но не здоровье для каждого человека. В то же время исследования, проведенные в разных странах, показывают, что больные, имевшие соответствующую психологическую поддержку, не только лучше чувствовали себя во время болезни, но и потом их жизнь была более здоровой и продолжительной. Не менее важно и то, чтобы больные научились отличать важные симптомы от незначительных. Ведь от 80 до 90 % симптомов не требуют немедленного обращения к врачу и больные вполне в состоянии сами справиться с легкими недомоганиями. Конечно, при этом существенное значение имеет умение вовремя распознавать симптомы серьезных заболеваний, требующих неотложной помощи. Поэтому можно сказать, что умение самостоятельно и компетентно справиться с теми или иными проявлениями болезни снижает затраты на здравоохранение как самого человека, так и государства. То есть мировая практика свидетельствует, что система внебольничной помощи способна разрешать многие проблемы, связанные со здоровьем. Однако в России первичное звено здравоохранения явно утратило профилактическую направленность, сохраняется существенная диспропорция в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, не в полной мере используются имеющиеся возможности диагностики, лечения и реабилитации на догоспитальной основе.
Следует признать, что существенным недостатком всего здравоохранения в любой системе является отсутствие действенного контроля за эффективностью и качеством медицинской помощи, которые обеспечиваются определением соответствия конкретных действий врача медико-экономическим стандартам, являющимся унифицированными эталонами объема диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. По этой причине потребности современного общества определяют возможные основные направления реформирования медицинской помощи:
ü усиление профилактической направленности;
ü повышение эффективности функционирования медицинских учреждений;
ü обеспечение единства медицинской науки и практики;
ü развитие первичной медико-санитарной помощи на амбулаторной основе;
ü создание межрегиональных и межрайонных специализированных медицинских центров;
ü разработку новых схем организации медицинской помощи и управления здравоохранением.
Примечателен факт, как в 2000 г. ВОЗ оценила качество системы здравоохранения государств мира. Рейтинг показал, что качество медицинской помощи не зависит напрямую от размеров страны, численности ее населения и состояния экономики. Конечно, не существует и универсальной модели организации здравоохранения, которая автоматически приводит к успеху и процветанию. По данным ВОЗ, лучшая в мире общественная система здравоохранения – во Франции, на 2-м месте – Италия, на 3-м – Сан-Марино. Заметим, что США находятся лишь на 35-м месте, а Куба, чья экономика просто несопоставима с американской, – на 37-м. Из постсоветских государств лидируют Казахстан (64-е место) и Белоруссия (72-е место). Для сравнения: Украина – 79-е место, Россия – 130-е, Китай – 144-е (см.: В медицине деньги не главное // www.chsrter97.org/rus/news/2004/01/16/ glavnoe).
Как видим, успехи и трудности в развитии здравоохранения определяются широким спектром социальных условий. Социальное воздействие на здравоохранение можно разделить:
I. По направлениям.
1) позитивное, стимулирующее (оно связано с экономическим ростом, социальной политикой государства и т.д.);
2) негативное, тормозящее (вызываемое экономическим кризисом или депрессией, ростом безработицы и т.п.).
II. По способу воздействия.
1) экономическое;
2) политическое;
3) культурное;
4) социальное (через определенные институты, нормы и отношения);
5) информационное.
III. По характеру воздействия:
1) целенаправленное, систематическое воздействие;
2) стихийное, фрагментарное, несистемное.
Социальные условия оказывали и оказывают влияние и на систему российского здравоохранения. Причем в России это воздействие носит особо сложный и противоречивый характер. Оно отличается разнонаправленностью, многообразием проявлений и механизмов действия, а также высоким уровнем неформализованности. Поэтому это воздействие лишь отчасти и опосредованно отражается в документах и статистических материалах.
Конечно, реальных рычагов, обеспечивающих формирование ответственного отношения человека к собственному здоровью, в нашей стране практически никогда не существовало. И это несмотря на то, что вместе с государственным характером, бесплатностью, плановостью, вниманием к охране здоровья работника советское здравоохранение занимало 3-е ранговое место в мире. В современной России получила распространение смешанная система здравоохранения, так как существуют две организационно-правовые формы: коммерческие (хозяйствующие общества и товарищества, государственные унитарные предприятия) и некоммерческие (общественные и религиозные организации, автономные некоммерческие организации, некоммерческие партнерства). Это обеспечивает возможность органам управления здравоохранением дистанцироваться от мелочной опеки над деятельностью медицинских учреждений. Тем самым органы управления могут сосредоточиться на проблемах гарантии конституционного права для всех граждан страны, обеспечения доступности медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования. Соответственно, учреждения сами могут определять, каким должно быть соотношение между стационарной и поликлинической помощью на данной территории, сколько необходимо коек и какого профиля, как может выглядеть процесс нормирования труда медицинских работников и штатная структура лечебно-профилактичекого учреждения и т.д.
Тем не менее до сих пор не определена четко роль уже существующих негосударственных учреждений здравоохранения, не обозначены механизмы регулирования их деятельности. А опыт и России, и других стран показывает, что появление частной медицины при отсутствии заранее разработанных правил ее функционирования неизбежно принимает характер стихийно сформировавшейся практики, которую впоследствии трудно изменить.
В 90-е гг. ХХ в. в условиях тяжелейшего социально-экономического кризиса, распространения безработицы и других социальных болезней состояние здоровья стало одним из существенных факторов профотбора и профпригодности. Трудоспособное население с целью поддержания своего имиджа перед работодателем резко (практически в 2 раза) сократило число обращений за медицинской помощью. Это стало создавать базу для массовой патологии, что неизбежно ведет к росту хронических болезней, первичной инвалидизации, преждевременной смертности трудоспособного населения. То есть в современных условиях состояние здоровья в прямом смысле стало платой за выживание. В свою очередь, за годы реформ мы видим расточительное отношение предпринимателей к трудовому потенциалу страны, который хищнически потребляется без каких-либо компенсирующих вложений в воспроизводство рабочей силы. Это связано с отсутствием внимания работодателей к улучшению условий труда и предупреждению заболеваемости, обеспечивая дополнительную прибыль на экономии на соответствующих выплатах в страховые фонды.
Данные социальные условия дополняются целым рядом негативных воздействий. Так, за последние 15 лет происходило сокращение больничных учреждений (с 12,8 тыс. в 1998 г. до 10,1 тыс. в 2003 г.), отчего количество больничных коек на 10 тыс. жителей в 2003 г. составило 81 % от уровня 1990 г. Однако число амбулаторно-поликлинических учреждений сохранилось (21,5 тыс.). В то же время устойчиво росла численность врачей (в 2003 г. она на 7 % превышала уровень 1990 г.), тогда как численность среднего медицинского персонала сократилась почти на 13 %[71].
Такие противоречивые процессы связаны с рыночными преобразованиями, которые изменяют структуру и функции системы здравоохранения.
Затянувшийся переход к рынку на рубеже 1990 – 2000-х гг. оказал сложное и противоречивое воздействие на всю систему здравоохранения в России. Это сопровождалось:
¨ приватизацией как имущества, так и целого ряда самих учреждений здравоохранения;
¨ резким сокращением государственной поддержки и финансирования;
¨ свертыванием некоторых видов медицинской деятельности (профилактики, вакцинации, диспансеризации и т.п.);
¨ распадом единой национальной системы здравоохранения;
¨ коммерциализацией отношений врача и пациента;
¨ точечным техническим переоснащением и модернизацией;
¨ открытостью международному контролю и расширением международных связей;
¨ введением конкурентных начал в медицине (возможность выбора врача);
¨ неконтролируемым ростом цен;
¨ исчезновением дефицита (кроме льготных лекарств);
¨ сокращением числа «коек» и клиник;
¨ распадом прежней системы социальных гарантий здоровья и бесплатной рекреации и реабилитации (санаторно-курортной системы и массовой физкультуры).
К тому же, влияние рынка на здравоохранение в его социальном значении проявилось в следующих специфических явлениях.
Во-первых, для существования свободного рынка необходимо наличие продавцов и покупателей. Однако покупатель определяет спрос на услуги системы здравоохранения в целом, а не спрос на конкретную услугу. Фактически врач устанавливает и спрос, и предложение по причине асимметрии информации – врач имеет знания, права и возможности, которые позволяют принимать решение о том или ином характере лечения пациента.
Во-вторых, некоторые виды услуг здравоохранения приносят бóльшую пользу обществу, чем индивиду (например, вакцинация). Поэтому медицинские услуги не могут быть оставлены на усмотрение отдельного человека.
В-третьих, для большинства граждан развитых стран неприемлемо нарушение принципа равенства доступа к минимальному набору услуг системы здравоохранения. Однако этические нормы защиты здоровья человека зачастую конфликтуют с господствующими принципами (например, в России гипертоническая болезнь воспринимается для определенной возрастной фазы как норма, тогда как на Западе ее дешево и эффективно лечат; или многие погибают из-за отсутствия средств для спасения своей жизни).
В-четвертых, для свободного рынка необходим свободный выход продавца и покупателя. Но неограниченный вход продавцов медицинских услуг неизбежно ведет к росту числа ятрогенных заболеваний[72] и не обоснованных медицинских методов (особенно в виде т.н. нетрадиционной медицины), способных принести вред как отдельному человеку, так и всему обществу.
В результате коммерциализации здравоохранения большинство россиян из-за низких доходов, которые лишь биологически поддерживают жизнь (ведь больше 60 % дохода идет на питание, которое нельзя признать рациональным и сбалансированным), обращается к медицинским услугам в ущерб другим жизненно важным потребностям. Поэтому ресурсная база платной медицинской помощи достаточно ограничена. Ибо 50 % граждан живут «от зарплаты до зарплаты», а 25 % не может свести «концы с концами». Поэтому обязательное медицинское страхование занимает положение лишь дополнительного внебюджетного источника финансирования здравоохранения.
Как видим, кризисное положение отечественного здравоохранения вызвано, в первую очередь, общим состоянием социума и сложившимися социальными условиями деятельности российской медицины.
Таким образом, развитие здравоохранения обусловлено:
1) экономическим уровнем и структурой экономики;
2) характером социальной политики государства;
3) степенью поляризованности социальной структуры общества (ведь один из ресурсов неравенства – доступ к услугам здравоохранения);
4) господствующими социальными нормами, стандартами и ценностями (например, ценность здоровья);
5) культурой и образованием населения;
6) положением личности, ее правами и возможностями.