Внутрибрюшная локализация блуждающих нервов

Позади бифуркации аорты правый и левый стволы блуждающего нерва делятся на множество ветвей, образуя заднее легочное сплетение. Далее эти ветви переходят на поверхность пищевода, формируя пищеводное сплетение. Выше пищеводного отверстия диафрагмы большинство взаимопереплетающихся нервных волокон вновь соединяются в два ствола - передний, преимущественно из волокон левой стороны, и задний - из правосторонних волокон. Мелкие нервные веточки, не слившиеся в общие стволы, вероятно, самостоятельно идут к желудку.

В 88% случаев в области пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются два основных ствола блуждающих нервов. От переднего нервного ствола отходит печеночная ветвь, идущая к воротам печени в желудочно-печеночном сальнике. Задний ствол отдает чревную ветвь, которая идет вдоль левой желудочной артерии к чревному сплетению у основания чревного ствола. Нервные волокна, не входящие в основные стволы, подходят к желудку по желудочно-диафрагмальной связке, желудочно-панкреатической складке и вдоль сосудов, исходящих из чревного ствола. Когда во время операции вместо двух крупных нервных стволов обнаруживается множество мелких ветвей, - это является результатом либо ранней бифуркации на печеночные, чревные и прочие конечные нервные волокна, либо позднего слияния ветвей пищеводного сплетения. Чаще всего (80%) стволы блуждающих нервов лежат правее срединной линии, и задний ствол отделен от пищевода более толстым слоем тканей, чем передний.

На передней поверхности малой кривизны желудка передний блуждающий нерв обычно (96%) представлен в виде единственного нервного ствола (нерв Latarjet). Отходящая от него печеночная ветвь, может быть множественной и, как правило, от нее начинается ветвь привратника. Если передний доминантный блуждающий нерв отсутствует, то желудочные ветви берут начало от печеночного ствола. Количество желудочных ветвей варьирует от 2 до 12 (в среднем, 6). Передний блуждающий нерв заканчивается ветвью привратника, которая оказывает тормозящее воздействие на тонические сокращения сфинктера привратника, что способствует опорожнению желудка.

Чревная ветвь заднего блуждающего нерва обычно имеет один ствол, проходящий вблизи левой желудочной артерии к чревному сплетению, расположенному вокруг чревного артериального ствола. В 82% случаев задний блуждающий нерв представлен одним доминантным стволом, а в остальных случаях желудочные ветви начинаются от чревной ветви. Конечные участки заднего блуждающего нерва не достигают привратника; они разветвляются в антральной мускулатуре (зона задней «вороньей лапки»).

Сосуды пищевода и желудка

Левая желудочная артерия в 86% случаев начинается от чревного ствола, из участка между аортой и бифуркацией ствола на печеночную и селезеночную артерии. В редких случаях эта артерия отходит от аорты либо в составе желудочно-селезеночного ствола, либо самостоятельно. Другие варианты отхождения (чревно-бры­жеечным стволом, от печеночной артерии) встречаются еще более редко.

Левая желудочная артерия идет вертикально вверх, к проксимальному отделу малой кривизны желудка, под задней париетальной брюшиной малой сальниковой сумки. Подойдя к желудку, артерия поворачивает и ложится между передним и задним нервами Латерже. Восходящая пищеводная ветвь исходит из дуги левой артерии желудка и может соединяться с ветвями нижних диафрагмальных артерий. Нижние диафрагмальные артерии сами могут брать начало из чревного ствола. Доступ к пространству позади проксимального отдела желудка определяется особенностью начала левой артерии желудка и особенностями расположения и разветвления заднего блуждающего нерва и его чревных ветвей. Заднее положение заднего блуждающего нерва и его некоторая отдаленность от стенки пищевода создают условия для свободного прохода между нервом и пищеводом, отводя нерв еще более кзади, а не кпереди, к стенке пищевода.

У значительного числа индивидуумов (30%) имеется аберрантная левая печеночная артерия, начинающаяся от левой желудочной артерии, причем весьма различными способами. Эта аберрантная артерия проходит внутри проксимального отдела желудочно-печеночного сальника и при вскрытии этой структуры может быть повреждена.

У трети индивидуумов к кардиальному отделу желудка подходит ветвь селезеночной артерии. Задняя артерия желудка проходит под слившейся фасцией, высоко по задней стенке малой сальниковой сумки. Эту артерию можно повредить при мобилизации стенки кардиального отдела между пищеводом и желудочно-селезеночными сосудами.

Кровь из пищеводного венозного сплетения оттекает в левую желудочную вену, а из кардиального отдела желудка - в короткие желудочные вены. Левая желудочная вена забрюшинно пересекает малую сальниковую сумку и впадает в начальный отдел портальной вены. Правая желудочная вена, собирающая кровь от дистального отдела малой кривизны желудка, также впадает в портальную вену, рядом с левой веной. Так образуется венозный круг малой кривизны. Нижняя диафрагмальная вена может проходить слева направо, вблизи переднего края пищеводного отверстия диафрагмы.