Впервые выявленных больных
Методика химиотерапии
(1 и 3-я лечебные категории)
Для 1-ой категории больных – на первом этапе (2-3 месяца) в условиях стационара лечение проводится «4-мя» наиболее активными противотуберкулезными препаратами (изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин или этамбутол) в сочетании с патогенетическими методами лечения.
а)в случае закрытия CV(-) и прекращения бактериовыделения (БК-) – второй этап (в санаторных или амбулаторных условиях) продолжается 2-мя АБП (изониазид+рифампицин) ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 месяцев или используется альтернативная схема: изониазид+этамбутол или тиоацетазон в оптимальных дозах ежедневно не менее 6 месяцев.
Продолжительность лечения в общем на двух этапах для 1 категории больных составляет 6-9 месяцев.
б) при сохранении каверны (CV+) или бактериовыделения (БК+) через 3 месяца 1 этапа отменяется стрептомицин, но интенсивное лечение необходимо продолжать 3-мя АБП еще один месяц (до4-х месяцев), а затем II этап – «2»-мя АБП (изониазид+рифампицин или изониазид+этамбутол 3 раза в неделю. Продолжительность II этапа составляет не менее 5 месяцев. В случае сохранения деструкции (CV+) и отсутствии показаний к хирургическому лечению через 9 месяцев основной курс заканчивается как мало перспективный.
На II этапе может применяться и альтернативная схема: ежедневно изониазид+тиоацетазон или изониазид+этамбутол, однако в течение не менее 6 месяцев.
Больные 3-ей категории, вновь выявленные с малыми формами туберкулеза, с ограниченными процессами в легких по протяженности без деструкции (CV-), с бактериовыделением (БК+) или без него (БК-) пользуются на 1-ом этапе полихимиотерапии не 4-мя, а 3-мя АБП (изониазид+рифампицин+пиразинамид или стрептомицин) в течение 2-х месяцев. Затем пиразинамид или стрептомицин отменяется, и лечение продолжается 2-мя АБП:
а) изониазид+рифампицин ежедневно или 3 раза в неделю еще 2 месяца;
б) изониазид+ тиоацетазон (или этамбутол) ежедневно еще 6 месяцев
Продолжительность основного курса химиотерапии для 3 категории больных составляет 4-8 месяцев.
При лечении впервые выявленных лиц без убедительных признаков активности процесса в легких 1 этап лечения проводится 2 месяца 3-мя АБП в дневном стационаре или санатории после предварительного стационарного комплексного обследования:
а) при положительной динамике лечение продолжается еще 2 месяца 2-мя АБП (изониазид+рифампицин или пиразинамид), т.е. процесс расценивается как активный;
б) при отсутствии динамики через 2 месяца химиотерапия у этих лиц прекращается, а процесс расценивается неактивным.
Методика химиотерапии больных с обострениями, рецидивами и хроническими формами туберкулеза легких (2-я и 4-я лечебные категории)
2-я категория включает больных с обострениями и рецидивами туберкулеза, а также неэффективно лечившиеся с продолжающимся бактериовыделением (БК+). У них часто наблюдается полирезистентность МБТ к АБП.
На 1-ом этапе этим больным в течение 2-х месяцев целесообразно назначать до «5» химиопрепаратов (изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол + стрептомицин или канамицин).
После двух месяцев лечения (5АБП) отменяется стрептомицин или канамицин и «4» АБП продолжаются еще 1 месяц (т.е. до 3-х месяцев).
Если после 3-х месяцев продолжается бактериовыделение (БК+) 2-ой этап проводится «3»-мя АБП (изониазид + рифампицин + этамбутол × 3 раза в неделю) до 5 месяцев (до абациллирования или перевода в категорию хроников).
Лечение больных 4-ой категории с хроническими формами туберкулеза проводится аналогично как и во 2-ой категории. Эти больные, как правило, выделяют постоянно лекарственно-устойчивые МБТ к нескольким препаратам. В режим полихимиотерапии у них целесообразно включать микобутин, а также офлоксацин, ципрофлоксацин или ломефлоксацин, особенно при осложнении туберкулезного процесса сопутствующей бактериальной инфекцией. Продолжительность химиотерапии определяют по результатам исследования мокроты на БК и проводится она до 9 месяцев. При отсутствии эффекта лечение прекращается через 9 месяцев из-за малой перспективности.
Побочные действия противотуберкулезных препаратов. При проведении длительной химиотерапии на различных этапах лечения могут возникнуть побочные явления на прием противотуберкулезных препаратов.
Побочные действия лекарственных средств – это нежелательные проявления действия препаратов. Они могут характеризоваться клиническими расстройствами и сдвигами в функциональном состоянии различных органах и систем в организме больного.
Различают следующие типы побочного действия противотуберкулезных препаратов:
1) аллергического типа;
2) токсического типа;
3) смешанного типа или токсико-аллергического характера;
4) в виде дисбактериоза, кандидомикоза и аспергиллеза.
По скорости наступления побочные реакции различают:
1) немедленного типа (наиболее опасные);
2) замедленного типа.
По способам устранения побочные реакции наблюдаются:
1) устранимые;
2) неустранимые.
I. Аллергические реакции являются индивидуальным ответом организма больного на антиген-препарат или продукты его катаболизма. Они могут развиться вслед за первым введением лекарств, но чаще обуславливается постепенной сенсибилизацией при его повторных приемах. Общеизвестно, что аллергические реакции возникают чаще при лечении антибиотиками, хотя могут отмечаться и на другие химиопрепараты.
Наиболее частые клинические проявления аллергического характера наблюдаются в виде сыпи, зуда, повышенной температуры, эозинофилии крови, ринита, бронхоспазма, отека Квинке, анафилактического шока, а также они могут сопровождаться общим недомоганием, сосудистыми реакциями, ухудшением аппетита, тошнотой и др.
II. Токсическое действие противотуберкулезных препаратов может проявиться в ухудшении общего состояния и самочувствия больного, но при этом чаще выявляются симптомы органотропного характера, наиболее характерные для того или иного препарата. Например, стрептомицин, канамицин, виомицин вызывает поражение слуха и вестибулярного аппарата, почек, сердечно-сосудистые нарушения.
Этамбутол неблагоприятно воздействует на зрительный нерв. Изониазидвызывает периферические невриты, сердечно-сосудистые нарушения, психоневрологические расстройства. Последние чаще возникают также при приеме циклосерина. Поражение печени токсического характера наблюдаются при назначении рифампицина, изониазида, этионамида.
III. Смешанные, токсико-аллергические реакции отличаются разнообразием и многосимптомностью. Наиболее типичными клиническими вариантами таких осложнений являются гепатит, нефрит, миокардит, различные невриты, диспепсии, гематологические сдвиги, сочетающиеся с аллергическими симптомами.
Надо отметить, что токсикоаллергические побочные реакции носят чаще затяжное течение и значительно труднее поддаются коррегирующей терапии.
IV. Дисбактериозы обычно возникают при длительном лечении антибиотиками как результат дисбаланса соотношения микробной флоры в организме в целом или определенных локализаций. Они наиболее часто проявляются в виде молочницы полости рта и нарушений желудочно-кишечного тракта (диспепсии, расстройства стула).
Диагностика побочных явлений при приеме противотуберкулезных препаратов чаще всего базируется на клинике. Различного рода пробы для изучения переносимости препаратов, предложенные в разное время, не всегда показательны и небезопасны.
С целью профилактики и своевременной диагностики побочных действий лекарственных средств до назначения препаратов и в процессе лечения обязательным является функциональное исследование основных органов и систем (показателей гемограммы, состояния печени, функционального состояния почек, электрокардиография, проверка остроты зрения, неврологического статуса и т.д.).