Этапы проведения медико-профессиональной реабилитации

 

В каждом конкретном случае рекомендации выносятся с учетом индивидуальных особенностей пациента, связанных с его дефектом или болезнью, профессией, возрастом, психологическими и физическими качествами, индивидуальными устремлениями и установками.

С целью адаптации к труду и тренировкам профессионально-значимых функций в программу медицинской реабилитации вводятся лечебные мероприятия, направленные на восстановление и компенсацию сниженных профессионально значимых функций посредством психотерапии, физической тренировки, механотерапии, кинезотерапии, медикаментозного лечения.

Сложность и многоплановость задач, выполняемых на этапе МПР побудили сотрудников НИИ МСЭ и Р разработать единую технологическую документацию проведения данного этапа реабилитации. Документация включает: перечень видов деятельности в технологическом процессе МПР, список документов, сопровождающих процесс МПР и отражающий информацию о результатах выполнения видов деятельности, список методических документов, обеспечивающих процесс МПР данной категории лиц, в которых отражены подходы к различным аспектам реабилитации и технологические карты МПР на 29 видов деятельности.

Технологические документы определяют порядок, содержание и метод исполнения видов деятельности. Они определяют руководящие и методические документы, оборудование и инструментарий, применяемые при реализации того или иного вида деятельности. Важную информацию в технологических картах занимает ожидаемый результат и оценка качества выполнения вида деятельности. Последние две графы открывают поле деятельности для экономических расчетов с последующим анализом уровня экономической эффективности технологии. Наполнение технологических карт содержанием на каждый вид деятельности зависит от реальных условий: от оснащенности рабочих мест, от постоянного совершенствования методов реализации того или другого вида деятельности, от соответствующих требований к качеству выполнения работ, от экономической эффективности и др.

С целью постоянного соблюдения технологической дисциплины, с одной стороны, и постоянного совершенствования уровня выполнения видов деятельности, с другой, в содержание видов деятельности могут и должны вноситься установленным порядком изменения и дополнения, если они вызываются производственной необходимостью.

Реабилитант с направлением на МПР является в регистратуру клиники, где предъявляет медрегистратору паспорт или другой документ, удостоверяющий личность, а также направление на МПР. Регистратор направляет больного в кабинет МПР консультативно-поликлинического отделения клиники. Специалист-реабилитолог знакомится с документами реабилитанта и производит его осмотр. На данном этапе происходит формирование трех потоков:

1 поток – лица, не подлежащие госпитализации в реабилитационное отделение ввиду наличия противопоказаний к госпитализации (согласно Положения о госпитализации) или необходимости завершения медицинского этапа реабилитации (в лечебно-профилактическом учреждении), либо проведении профессиональной реабилитации (в службе занятости). Выдается консультативное заключение о нецелесообразности проведения МПР.

2 поток - лица с уточненным диагнозом, законченным курсом восстановительного лечения, имеющие возможность амбулаторно пройти экспертизу профессиональной пригодности, направляются на амбулаторный этап МПР.

3 поток - больные и инвалиды, нуждающиеся в госпитализации для проведения медико-профессионального этапа реабилитации, имеющие при себе необходимые документы, направляются в приемное отделение клиники с отметкой в направлении о дате госпитализации.

В приемном отделении медсестра проводит доврачебный осмотр реабилитанта, измерение его антропометрических данных, знакомит с внутренним распорядком клиники и направляет к врачу приемного отделения, который проводит первичный врачебный осмотр, после чего реабилитант поступает в одно из реабилитационных отделений, основными функциями которого, согласно Положения о реабилитационном отделении, являются:

- определение показаний для проведения МПР;

- проведение экспертизы профпригодности по медицинским показаниям и противопоказаниям согласно нормативно-распорядительным документам;

- составление ИПР на медико-профессиональном этапе реабилитации;

- проведение восстановительного лечения;

- тренировка профессионально значимых функций;

- контроль за ходом выполнения и результатами МПР, предусмотренных программой;

- вынесение заключения о профпригодности и необходимости проведения дальнейших реабилитационных мероприятий.

В реабилитационном отделении медсестра принимает вновь прибывшего реабилитанта, помещает его в соответствующую палату, оказывает при необходимости помощь, а в последующем сопровождает больного, согласно назначениям врача, на обследование, консультации специалистов, следит за внесением результатов в историю болезни.

В первый день пребывания больного или инвалида в отделении с ним знакомится врач-реабилитолог. Он осматривает реабилитанта, изучает его медицинские документы, профессиональный статус, выявляет индивидуальные задачи МПР, производит назначение необходимого восстановительного лечения, назначает консультацию необходимых специалистов, которые обследуют реабилитанта с целью выявления сопутствующей патологии и определения степени ее выраженности.

Для определения личностных особенностей реабилитанта, его отношения к трудовой деятельности, возможности психокоррекции назначаются консультации психолога.

Ведь довольно часто в процессе медико-профессиональной реабилитации выявляется невозможность дальнейшего продолжения работы человеком в прежней профессии. Поэтому трудность перехода к новой профессии, время, затраченное на ее поиск будут тем меньше, а конечная эффективность переориентации тем выше, чем лучше человек сумеет собрать и грамотно проанализировать всю необходимую в этом случае информацию, правильно определить, что ему целесообразно искать на рынке труда, умело простроит процедуру подбора подходящей работы. В этой связи для современного работника одной из важнейших становится проблема психологической готовности к смене профессии.

Психологическая готовность к смене профессии – это состояние человека, характеризующееся уровнем сформированности ряда личностных качеств, влияющих на эффективность профессиональной переориентации, а также наличием определенных знаний и умений, которые необходимы для ее грамотного осуществления. Речь идет не о готовности к самому процессу как специфической деятельности, связанной со сбором и анализом информации о рынке труда, изучением собственных возможностей, поиском оптимального для себя рабочего места, оформлением трудового соглашения, вхождением в новую должность.

Психологическая готовность к профессиональной переориентации – это длительное состояние человека. В условиях рыночных отношений его целесообразно поддерживать, совершенствуя необходимые личностные качества, обновляя информацию о рынке труда, постоянно, на протяжении всего профессионального пути.

Далее по разработанной нами технологии следует блок исследований, выполняемый физиологом труда и направленный на проведение экспертизы профессиональной пригодности реабилитанта. На данном этапе происходит выявление профессионально-значимых функций (ПЗФ) на основании сбора сведений о профессиональной принадлежности, уровне квалификации, профессиональном статусе, уровне образования, содержании трудовой деятельности, характере и условиях труда, имеющихся профессиональных навыках. На этом же этапе происходит составление профессиограммы. Проведение профессионального анализа отражает сведения о кратком содержании трудовой деятельности, характере и условиях труда, показателях тяжести и напряженности труда, профессионально значимых функциях, требованиях, предъявляемых профессией организму. Физиологами труда производится исследование возможностей реабилитанта к выполнению профессиональной деятельности, включающее: оценку тяжести и напряженности труда (по показателям характера и условий труда); оценку состояния дефектной функции (ДФ); оценку состояния профессионально значимых функций (ПЗФ); оценку физических возможностей к выполнению трудовой деятельности в условиях моделирования труда; оценку профессиональной работоспособности по физиологическому статусу (физиологической стоимости труда) в условиях моделирования труда.

С целью оценки резервных возможностей реабилитанта назначается консультация врача функциональной диагностики и проводится комплекс функциональных методов обследования с учетом перечня выявленных ПЗФ и ДФ реабилитанта.

На основании полученных заключений об условиях труда, состоянии ДФ и ПЗФ, данных о личностных особенностях реабилитанта, оценки основной и сопутствующей патологии врач-реабилитолог производит первичную оценку профессиональной пригодности реабилитанта и представляет больного на заседание реабилитационной бригады, в состав которой входят заведующий отделением, врач-реабилитолог, представляющий больного, психолог, голосо-речевой терапевт, эрготерапевт (трудотерапевт), консультант по выбору профессии, реабилитационная сестра.

Основной целью представления больного на реабилитационную бригаду является определение цели реабилитации, профессиональной пригодности реабилитанта, уточнения прогноза восстановления трудоспособности. На основании имеющихся заключений о характере, течении и стадии заболевания, его прогнозе, состоянии дефектных функций (ДФ), ПЗФ, медицинских показаниях и противопоказаниях к труду, профессиональной направленности принимается решение о профпригодности реабилитанта и составляется его ИПР.

Состояние профессионально значимых показателей дефектной функции (ПЗПДФ) позволяет выполнять работу в полном объеме, выносится заключение о соответствии ПЗПДФ требованиям профессии и профессиональной пригодности реабилитанта.

Если состояние ПЗПДФ не в полном объеме соответствует требованиям профессии, затрудняет выполнение профессиональных действий, реабилитанта относят к группе «риска» снижения или утраты профпригодности. Если же состояние ПЗПДФ не позволяет реабилитанту выполнять работу, предусмотренную профессией, выносится решение о несоответствии ПЗПДФ требованиям профессии и невозможности для данного реабилитанта продолжать трудовую деятельность в этой профессии на момент экспертизы.

Схема проведения экспертизы профпригодности

 

 

В двух последних случаях прогнозируется возможный уровень реабилитации:

- возможна полная реабилитация, полное или частичное восстановление нарушенных функций;

- возможна частичная реабилитация или частичное восстановление нарушенных функций (медико-социальная экспертиза по показаниям);

- трудно ожидать восстановления нарушенных функций в объеме, необходимом для выполнения трудовой деятельности (показана медико-социальная экспертиза).

В зависимости от предполагаемого уровня реабилитации составляется программа реабилитации с целью восстановления нарушенных функций и профессиональной трудоспособности, планируется проведение (при необходимости) медикаментозного лечения с рациональным сочетанием препаратов, психотерапия (индивидуальная, групповая, аутотренинг), физические методы реабилитации, физические тренировки.

В случае признания реабилитанта профессионально непригодным, назначается консультация специалистов лаборатории профподбора и профадаптации для проведения профподбора с последующей апробацией подобранной профессии на рабочем месте. Стратегия проведения профконсультации в работе с инвалидами заключается в том, что профконсультант помогает инвалиду найти себя в профессиональном поле, осуществить правильный адекватный выбор профессии или ее изменение, соответствующий профиль профессионального обучения.

Кроме хорошей ориентированности в мире профессий и содержательной стороны профессиональной деятельности, для адекватного выбора профессии инвалиду необходимо уметь разбираться в себе, правильно оценивать свои слабые и сильные стороны. Важно знать не просто уровень, но и качественное своеобразие способностей, весь комплекс индвидуально-психологических особенностей. Профподбор следует рассматривать как составную часть общей системы профориентационных мероприятий в рамках медико-профессиональной реабилитации, а специфика анализа данных, полученных при обследовании инвалида и разработка практических рекомендаций должна основываться на следующих положениях (Е.М. Стаборина и др., 2000):

1. Критерии профессиональной пригодности должны быть несколько смягчены с учетом возможного восстановления или компенсации нарушенных качеств, высокого уровня мотивации, формирования индивидуального стиля деятельности.

2. Профотбор целесообразно совмещать с элементами профконсультации, с помощью которой не удовлетворяющему критерия профессиональной пригодности инвалиду даются рекомендации по овладению другими профессиями.

3. Процедура профотбора должна предполагать разработку рекомендаций в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (ИПР), включающую индивидуализацию обучения, социально-психологическую адаптацию в учебном заведении и на производстве, раскрытие психофизиологических и личностных возможностей в целях переобучения, успешной реализации потенциальных возможностей и профессионального становления.

Таким образом, профподбор проводится с учетом состояния дефектных и профессионально значимых функций, профессиональных интересов реабилитанта, возможностей трудовой занятости, обучения и переобучения в регионах проживания, состояния дефектной функции, физиологической стоимости работ, предусмотренных к выполнению, условий и характера труда.

На этапе МПР большинство реабилитантов нуждаются в психотерапии, психокоррекции на протяжении практически всего пребывания в стационаре, проведении функциональных и нейрофизиологических методов обследования с целью уточнения диагноза и контроля за восстановлением ДФ. На данном этапе назначается восстановительное лечение средствами кинезотерапии, физиотерапии, нетрадиционных методов лечения, трудотерапии на фоне поддерживающей медикаментозной терапии. Параллельно должно проводиться восстановление профессиональной пригодности и трудоспособности при помощи профадаптации в моделированных условиях, т.е. профессиональная адаптация на рабочих местах в отделении трудотерапии.

С целью контроля за динамикой восстановления нарушенных функций реабилитанта, а также коррекции ИПР на 9-10 день реабилитант представляется на повторное заседание реабилитационной бригады.

Многим реабилитантам на этапе МПР, помимо восстановительных, проводятся мероприятия социально-бытовой реабилитации, направленные на улучшение или компенсаторное замещение навыков самообслуживания: личной гигиены, питания, передвижения и др.

По окончанию курса реабилитации врачом-реабилитологом проводится оценка проведенной МПР с повторным определением профессиональной пригодности реабилитанта. При необходимости социальный работник производит подготовку документов к переобучению и трудоустройству реабилитанта через службу занятости.

За 1-2 дня до выписки из стационара проводится заключительное заседание реабилитационной бригады, на котором дается оценка результатов проведенной реабилитации:

- заключение о степени восстановления функции;

- заключение о степени сформированности позитивного отношения к показанным видам труда;

- заключение по подбору профессии, видов и режимов труда, профобучения;

- заключение по показанным условиям труда, а также даются рекомендации по интеграции в производственную среду: низкий уровень (надомный труд), средний уровень (спеццех, спецпредприятие), высший уровень (обычные условия производства). Врач-реабилитолог оформляет должным образом историю болезни, выписной эпикриз и реабилитационно-экспертное заключение, в котором высказывается мнение о:

- необходимости продления МР и МПР с указанием сроков, форм и места проведения планируемых реабилитационных воздействий;

- рекомендации по трудоустройству с указанием профессии (видов работ), режимов труда, условий труда; организации, ответственной за трудоустройство (служба занятости, общество инвалидов и пр.);

- рекомендации по обучению (переобучению) с указанием профессии, формы обучения, места обучения;

- рекомендации о необходимости обеспечения техническими средствами (для обеспечения трудового процесса, бытовыми техническими средствами и др.) с указанием места возможного их приобретения.

- необходимости направления больного на МРЭК для определения группы инвалидности;

В среднем курс МПР для лиц с умеренными или выраженными дефицитарными нарушениями составляет 25-30 дней.