Абсцеси

· флегмонозну

Клінічна картина характеризується відчуттям свербіння і печіння в ураженій ділянці, незначним набряком, почервонінням. Іноді набрякають і стають болючими близько розташовані суглоби. Загальний стан хворого порушується мало. Тривалість гострого періоду 10-20 днів, після чого захворювання переходить у хронічну форму. Є схильність до рецидивів.

Лікування еризипелоїда і бешихи подібне. Крім цього, застосовують футлярні новокаїнові блокади, рентгенотерапію, специфічну антитоксичну сироватку проти свинячої бешихи, масляно-бальзамічні пов'язки.

Для зменшення ускладнень хірургічної інфекції слід далі вивчати етіологію, патогенез ранової інфекції і гнійно-запальних захворювань, вишукувати нові засоби і напрямки лікування хворих.

Гідраденіт

Гідраденіт – це запалення апокринних потових залоз, переважно в пахвових ямках, яке спричиняється золотистим стафілококом.

Лікування гідраденіту місцеве й загальне.

Місцеве лікування починають з проведення туалету ураженої ділянки (частіше) пахвової, вистригають волосся, протирають шкіру 2-3% розчином формаліну (для зменшення пітливості). Потім - фізіотерапевтичні процедури: призначають сухе тепло, УВЧ, солюкс, кварц. Рекомендується обколювання пеніцилін-новокаїновим розчином.

Загальне лікування полягає у застосуванні антибактеріальної терапії (антибіотики, сульфаніламідні препарати), аутогемотерапії, специфічної імунотерапії (стафілококовий анатоксин, антистафілококовий гама-глобулін). У разі частих рецидивів призначають рентгенотерапію. Перераховані вище заходи поєднують із загальнозміцнювальною терапією (молочно-рослинна дієта, вітаміни), проводять гігієнічні заходи (обробка шкіри в ділянці ураження 2% борним або камфорним спиртом).

Оперативне втручання застосовують у разі нагноєння (гнояки розтинають і дренують). При рецидивуючому паховому гідраденіті іноді застосовують повне видалення волосяної частини шкіри з місцевою пластикою дефекту.

Запальні захворювання судин

Лімфангіт(lymphangitis) — вторинне захворювання. У випадку, коли запальне вогнище не обмежилось, інфекція може проникнути в лімфатичні шляхи і викликати запалення їхніх стінок. Вогнищем інфекції можуть бути обмежені запальні процеси (фурункул, карбункул, флегмона, абсцес), різні травми: різані, колоті, укушені рани, подряпини, опіки.

Залежно від клінічного перебігу розрізняють

· гострий,

· підгострий

· хронічний лімфангіт.

З урахуванням ступеня прояву запалення виділяють

· простий (серозний)

· гнійний лімфангіт.

У випадках локалізації лімфангіту в підшкірній клітковині він діагностується легко. Над шкірними лімфатичними судинами з'являється відчуття печіння, свербіння, незначна болючість. На шкірі — червоні смуги, які йдуть від вогнища інфекції до лімфатичних вузлів (звичайно від периферії до центру). За ходом цих смужок під шкірою пальпуються щільні болючі тяжі. Підвищення місцевої і загальної температури тіла. Як під час всякої іншої інфекції, порушується загальний стан хворого (частий пульс, озноб, головний біль, зміни у крові та ін.). Тяжкі форми лімфангіту можуть ускладнюватися абсцесом, флегмоною, тромбо­флебітом.

Лікування хворих з лімфангітом треба починати з ліквідації первинного вогнища, після чого лімфангіт зникає. Ураженій ділянці слід надати спокій (іммобілізація), призначити зігрівальні компреси, антибіотики, фізіотерапевтичні процедури.

Лімфаденіт (lymphadenitis) — гостре або хронічне запалення лімфатичних вузлів. Гострий лімфаденіт — результат проникнення в лімфатичні вузли неспецифічної, банальної мікрофлори (стрептокок, стафілокок, пневмокок та ін.). Причиною виникнення хронічного лімфаденіту є як неспецифічна, так і специфічна мікрофлора (частіше туберкульозна). За характером ексудату розрізняють:

· серозний

· геморагічний

· фібринозний

· гнійний лімфаденіт (при гнійному лімфаденіті лімфатичний вузол гнійно розплавляється, перетворюючись на гнояк)

Гострий лімфаденіт, як і лімфангіт, є ускладненням запального вогнища. Процес може локалізуватися в різних лімфатичних вузлах. З поверхневих частіше уражуються пахові, пахвинні, шийні. Під шкірою з'являються один або кілька збільшених, зрощених між собою і дуже болючих лімфатичних вузлів. Шкіра над ними гіперемована. Згодом запальний процес з лімфатичних вузлів може перейти на прилеглу клітковину і викликати утворення аденофлегмони.Як при всякому іншому запальному процесі, порушується загальний стан хворого.

Хронічний неспецифічний лімфаденіт викликається маловірулентною інфекцією. Процес локалізується найчастіше на шиї, а джерелом інфекції є запальні процеси в ротовій порожнині (каріозні зуби, запалені мигдалики). Лімфатичні вузли збільшуються повільно, вони м'які, не дуже болючі. Загальний стан хворих не порушується. Лікування при гострому лімфаденіті, як і лімфангіті, треба починати з ліквідації первинного вогнища. Консервативна терапія проводиться за загальними правилами гнійної хірургії. У разі розплавлення лімфатичного вузла, його абсцедування показане оперативне втручання в поєднанні із загальним лікуванням.

Застосовують також зігрівальні компреси, фізіотерапевтичні методи. За неефективності — оперативне видалення збільшених лімфатичних вузлів.

Артеріїт– запалення артерій. Може виникнути внаслідок переходу запального процесу з сусідніх тканин або запалення внутрішньої оболонки артерії, зумовленого мікробами, які циркулюють у крові. У першому разі захворювання починається з адвентиції (периваскуліт) і поширюється до середини судинної стінки, в другому – внутрішньої оболонки (ендоваскуліт) і поширюється до зовнішньої оболонки. Згодом у артерії утворюється тромб (тромбангіт). Запальний процес буває обмеженим або поширюється вздовж артерії.

Артеріїт може бути серозним або гнійним.

Клінічна картина : поява різкого болю у ділянці локалізації запалення; пульс на периферії артерії ослаблений; у дистальних відділах кінцівки трофічні розлади; підвищення температури тіла, зміни складу крові.

Грізним ускладненням гнійного артеріїту є виразкування або змертвіння судинної стінки, через що виникають сильні вторинні кровотечі. У разі тромбозу артерії, особливо на кінцівках, розвивається гангрена. Розплавлені, інфіковані тромби можуть відриватися, переноситися кров’ю і інфікувати інші тканини й органи.

Лікування артеріїту повинно бути спрямоване передусім на ліквідацію первинного осередку інфекції. У разі локалізації на кінцівках їх треба іммобілізувати. Показана загальна антибактеріальна терапія.

Флебіт– це запалення стінки вени, тромбофлебіт– запалення стінки вени з одночасним утворенням у ній тромбу. Наявність у просвіті вени тромбу без запалення її стінки називається флеботромбозом.

Запалення вени може починатися як із зовнішньої її оболонки (перифлебіт), так і з боку внутрішньої (ендофлебіт). У процес швидко втягується вся стінка судини. У просвіті вени утворюється кров’яний згусток. Виникненню флебіту сприяють

1. зниження реактивності організму,

2. пошкодження венозної стінки (частіше під час пункції),

3. сповільнення в ній руху крові,

4. підвищення коагуляційних властивостей крові.

За локалізацією розрізняють

· поверхневий

· глибокий флебіт.

Поверхневі вени – велика і мала підшкірні (v. saphena magna and parva) – розташовані в підшкірній основі, глибокі – передні і задні гомілкові, підколінна, стегнова (v. tibiales anteriores and posteriores, v. poplitea, v. femoralis) – під фасціями, у м’язах тощо. Обидві системи сполучаються між собою за допомогою анастомозів.

Гострий флебіт може бути

· простим (серозним) - стінка вени пошкоджується незначно, тромби в ній не утворюються і просвіт її зберігається. Процес такий звичайно закінчується одужанням.

· гнійним- характерне утворення в просвіті вени тромбів, які нагноюються.

Небезпека тромбів полягає в тому, що вони, закриваючи просвіт вени, порушують кровообіг. З другого боку, інфіковані тромби розносяться кровоносними судинами по організму, що призводить до виникнення у віддалених органах і тканинах нових осередків запалення. Тромби, потрапляючи в кровоносне русло, можуть заноситися в легеневу артерію, спричинюючи її емболію і смерть.

За клінічним перебігом тромбофлебіт ділять на

· гострий,

· підгострий

· хронічний.

Виділяють ще його форми.

· низхідну

висхідну - процес, поширюючись угору, охоплює все нові ділянки вени, з’являється небезпека переходу його на загальну клубову вену. Такі хворі потребують негайного оперативного втручання – перев’язування великої підшкірної вени у ділянці впадіння її в стегнову вену (операція Троянова - Тренделенбурга).

Клініка:тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок виявляється появою під шкірою, у ділянці великої або малої підшкірної вени, змієподібних випинань. Шкіра над ними гіперемірована з ціанотичним відтінком. Характерна пастозність кінцівки. Під час пальпації по ходу вен виявляють щільні, дуже болючі утворення. На дотик кінцівка холодніша від здорової. У разі простого тромбофлебіту загальний стан хворого майже не порушується, у разі ж гнійного підвищується температура тіла до 38-39⁰С, з’являється озноб, іноді розвивається сепсис. Якщо тромб нагноюється, новоутворення втрачає свою щільність, може з’явитися симптом флюктуації.

Сприяє цьому варикозне розширення вен, що частіше буває у жінок і зумовлюється застоєм крові у венах (вагітність, робота стоячи, травматичне пошкодження вени тощо).

При тромбофлебіті глибоких вен кінцівка набрякла, шкіра напружена, бліда, з ціанотичним відтінком, місцева температура підвищена. Спостерігаються ущільнення і болючість м’язів (особливо литкових).

З діагностичною метою можна використовувати флебографію.

Лікування гострого тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок полягає передусім у наданні кінцівці спокою. Кінцівці надають припіднятого положення. На уражену кінцівку кладуть компреси з гепаріновою маззю.

Сучасні засоби лікування тромбофлебіту включають: антикоагулянти прямої і непрямої дії, тромболітичні засоби, препарати, які поліпшують мікроциркуляцію і зменшують агрегацію формених елементів крові.

Призначають фібринолітичні препарати, антибіотикотерапію. У разі нагноєння тромбофлебітичного вузла показаний розтин гнояка.

Після стихання гострих проявів хворому спочатку дозволяють рухи у ліжку, через 2-3 доби – опускають ногу, а відтак спонукають до ходи, міцно бинтуючи кінцівку.

При хронічному тромбофлебіті, особливо якщо він супроводжується варикозним розширенням вен, потрібна радикальна операція з видалення тромбованих вузлів.

Особливою формою є мігруючий тромбофлебіт, який, уражаючи поверхневі вени, може переміщатися в різні ділянки. Часто він супроводжується одночасним ураженням артерій (хвороба Бюргера).

Клостридіальна та неклостридіальна анаеробна

Інфекція

Анаеробній інфекції належить особливе місце серед інфекційних ускладнень ран та травм в зв¢язку з тим, що їй притаманні виключні важкість, висока летальність (50-60%) і тяжка інвалідізація (у кожного 2 – виконується ампутація кінцівок). Класичні форми її розвиваються з участю клостридій, рід яких включає 150 грам-позитивних анаеробних бактерій, які приймають участь у руйнуванні органічних залишків. Природним резервуарам для них являються кишечник тварин, в особливості травоїдних. Випас худоби сприяє широкому розповсюдженню анаеробної інфекції, спори якої постійно знаходяться в землі, воді, продуктах харчування, часто (44%) визначають на шкірі, одязі людини. Анаероби знаходяться в шлунку, у ротовій порожнині тонкому і товстому кишечнику людини, у жінок – в піхві. У фекаліях їх кількість досягає 10*5 – 10*9 в 1 грамі. Патогенні клострідії - утворюють спори, стійкі до факторів зовнішнього середовища і продукують високо агресивні екзотоксини.

В дійсності клостідії складають лише невелику частку анаеробів, які зустрічаються у людей (»5%). В той же час існує значно більша група патогенних для людини анаеробів, які не утворюють спор. Серед них. найбільше клінічне значення мають представники родів Bacteroides, Fusobacteroium, Peytococоus, Enterobacterium, та інші. Інфекції, які вони викликають називають неклостридіальними анаеробними інфекціями. Досвід показує, що основна маса інфекцій, яка перебігає з участю анаеробів, не буває мономікробною. Частіше вони спричиняються поєднаннями анаеробів з аеробами. Перевага анаеробної мікрофлори стає зрозумілою, якщо згадати, що ці мікроорганізми належать до прадавніх живих істот, які з¢явились ще в ті часи, коли атмосфера Землі була позбавлена кисню. Тому анаеробний метаболізм довгий час був єдино можливим.

Інфекційні процеси, які перебігають з участю анаеробів, мають характерні клінічні ознаки, що пояснюються особливістями метаболізму анаеробів, точніше – гнильним характером ураження, газоутворенням.

1. Самий постійний симптом - неприємний гнильний запах.
2. Ознака анаеробної інфекції – це гнильний її характер. Осередки ураження вміщують мертві тканини сірого, сіро-зеленого кольору.
3. Симптом – колір ексудату – сіро-зелений, коричневий, вміщює краплини жиру (пухирці газу, гній – рухомий, дифузно просякаючий запальні тканини, тоді як при аеробному нагноєнні гній густий, колір – однорідний, темно-жовтий, без запаху.
4. Симптом – газоутворення внаслідок того, що при анаеробному метаболізмі виділяються погано розчинні у воді азот, метан, сірководень.

Газова гангрена

Наведене нижче клінічне спостереження ілюструє перебіг цього захворювання, яке виникло в мирний час внаслідок незначної травми, одержаної на роботі.

Хворий, 40 років, ремонтуючи плуг, одержав забійну рану п¢ятого пальця правої кисті. Рана змазана розчином йоду, накладена асептична пов¢язка. Два дні продовжував працювати. На 6-й день з¢явився набряк кисті, передпліччя, який швидко почав поширюватися на плече. Шкіра кисті і передпліччя стала синюшною. Температура тіла піднялася до 30°С. Районним хірургом з діагнозом гострий тромбоз вен правого передпліччя направлений до судинного відділення обласної лікарні. Наступного дня цей діагноз був спростований, і хворий з підозрою на анаеробну інфекцію правої верхньої кінцівки переведений до хірургічного відділення. Стан хворого тяжкий. Температура тіла 38,8°С. Пульс 120 на 1 хв., задовільного наповнення, напруження. АТ 110/60 мм рт.ст. Вся права верхня кінцівка набрякла, шкірні покриви напружені, синюшно-багряного кольору, вкриті плямами. При пальпації м¢яких тканин визначається симптом крепітації (наявність міхурів газу у підшкірній клітковині), в аналізі крові 22х10*9 лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ 34 мм/год. установлено діагноз газової гангрени правої верхньої кінцівки.

Історична довідка

Газова гангрена (Gangraena gazosa) (синдроми: анаеробна газова флегмона, гострий злоякісний набряк, бронзова бешиха, народна назва «Антонів вогонь») відома ще з часів Гіппократа. Розглядаючи питання відкритих переломів, він описав картину смертельного ускладнення, яке нагадує газову гангрену.

Вперше газову гангрену описав у 1562 р. французький хірург Амбруаз Паре.

Захворювання, яке нагадує картину газової гангрени, наведене в описанні смерті князя Ф.Ю.Ромадановського в листі його сина до О.Д.Меншикова: ”Вчерашнего дня князь Федор Юрьевич Ромадановский скончался от болезни сицевой. 14.1.1717 года явился на ноге у самих перстов Антонов огонь, которое место общим дохтурским советом разрезано, чего за великую болезнь и беспамятство и не послышал, и потом в других местах того огня нигде не явилось, только во всем теле явился великий жар и нога стала с великим жаром зело пахнуть, которая пухлость и жар во всей ноге мало не до самой луны доступал в два дни».

Місцеві умови:

1. рвана,
2. розміжжена рана,
3. наявність у ній некротичних тканин та сторонніх тіл,
4. порушення кровопостачання рани,
5. відкриті травми,
6. ускладнені переломами кісток,
7. погана первинна хірургічна обробка рани;

Загальні умови:

1. шок,
2. гостра крововтрата,
3. авітаміноз,
4. переохолодження,
5. перевтома та ін.

Анаеробна мікрофлора живе в товстому кишечнику людини і тварини звідки з фекаліями попадає в навколишнє середовище, де може довго зберігатисья. В землі клостридії зберігаються на значній глибині (до 1 м).

Патогенез

У патогенезі газової гангрени розділяють дві фази:

1. інфекційну – в цю фазу проходить розмноження бактерій у вогнищі і поширення їх за межі. У цій фазі клінічно виявляються місцеві явища. Вона триває від кількох годин до кількох днів. Розмножуючись у рані, мікроорганізми продукують специфічні токсини і ферменти.

2. токсичну – у цій фазі під впливом токсинів та ферментів м¢язи втрачають червоний колір, стають немов би вареними. Внаслідок набряку настають розлади трофіки, некроз. Згодом у тканинах починає утворюватись газ, до складу якого входять водень, вуглекислота і сліди азоту. Токсемія викликає зміни з боку різних органів і систем: серцево-судинної, центральної нервової, дихальної.

Класифікація

Існують патологоанатомічна, клінічна і анатомічна класифікації газової гангрени.

Патолого-анатомічно розрізняють такі форми:

1) емфізематорну або класичну

2) набрякову або токсичну

3) флегмонозну

4) гнильну

5) змішану.

Анатомічно ще з часів М.І.Пирогова газову гангрену (ГГ) поділяють на епіфасціальну і субфасціальну.

Клінічно розрізняють блискавичну і гостру форми.

Клініка й діагностика

Інкубаційний період при триває від кількох днів до 2-3 тижнів. Клінічну картину характеризують місцеві і загальні симптоми. При емфізематорній або класичній формі місцеві змінивиявляються

1. набряком тканин, який швидко переходить у некроз із газоутворенням.

2. шкіра кінцівки покривається бурими, бронзовими плямами, холодна на дотик, через шкіру просвічують розширені вени.

3. з сухої рани випучуються розірвані м¢язи, що мають вигляд вареного м¢яса. Згодом м¢язи набувають чорно-зеленого кольору.

4. хворий скаржиться на сильний розпираючий біль у кінцівці.

5. набряк поширюється на прилеглі тканини, шовкова лігатура, зав¢язана довколо кінцівки, на очах занурюється у шкіру (симптом Мельникова).

6. під час пальпації відзначається крепітація, що свідчить про наявність газу у тканинах.

7. проводячи по шкірі бритвою, відчувається металевий звук (симптом бритви).

При набряково-токсичній формі на перший план виступає набряк тканин. Газоутворення незначне. Шкіра напружена, блискуча, спочатку біла, пізніше синюшна. Рана з кров¢янисто-серозним виділенням. З неї випучуються м¢язи. Набряк швидко прогресує. Він стискає судини, порушує кровообіг, призводить до некрозу тканин.

Флегмонозна форма перебігає сприятливіше, процес обмежується певною ділянкою. Виділення з рани гнійні, з домішкою бульбашок газу. Некроз тканин незначний.

Гнильна форма також перебігає бурхливо, виділення з рани гнильне, з неприємним запахом і домішками газу. Швидко розплавляються тканини.

При змішаній формі газоутворення і набряк розвиваються паралельно. м¢язи мало відрізняються від таких при класичній формі. З рани віділяється піниста кров¢яниста рідина. Процес швидко поширюється в тканинах.

Класичний опис емфізематозної і набряково-токсичної форм дав М.І.Пирогов. Емфізематорну форму він описує так: “Пошкоджена ділянка, ще не оправившися від місцевого струсу, без усяких ознак реакції переходить в мефітичне змертвіння. Цей вид змертвіння зустрічається в перші 24-48 годин після поранення. Шкіра почервоніла, швидке утворення газів, які поширюються на здорові тканини. Тріск після пальпації. Поранений слабне й іноді зовсім не скаржиться на біль, але блідість із жовтим відтінком обличчя, неспокій, мутні очі, утруднене дихання, малий тремтячий, надзвичайно частий пульс і гикавка вказують, що смерть близька”.

Про набряково-токсичну форму він писав: “Після кількох сильних ознобів пульс стає прискореним і повним, температура тіла надзвичайно підвищується, обличчя червоне і навіть багряне, хворий скаржиться на стиснення за грудиною, він неспокійний, кидається з боку в бік. Згодом пульс стає м¢яким, язик покривається темною кіркою, виникає марення, жовтяниця, гикавка, блювання, а іноді сильний понос. Через 3-4 дні хворий помирає. Краї рани, спочатку напружені і набряклі, пізніше стають, як і в першому виді мефітизму, емфізематозні. Рана омертвіває, і гангрена поширюється на весь член”.

Настрій у хворих часто піднесений, ейфоричний, рідше пригнічений. Свідомість хворих зберігається до самої смерті. Температура тіла піднімається до 38-39°С. Тахікардія 120-140 на хв. Пульс слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений, дихання прискорене.

У крові зміни, характерні для запального процесу: лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну. Розвивається гостра недостатність нирок, яка супроводжується олігурією і анурією.

На рентгенограмах уражених ділянок іноді можна побачити мінімальну кількість газу, що є в тканинах. У виділеннях з рани знаходять збудник анаеробної інфекції. Однак цей лабораторний метод діагностики має допоміжне значення.

Дуже образно описав перебіг захворювання в романі “Тихий Дон” М.Шолохов: “Під час однієї з перестрілок був поранений Стерлядников. Куля пробила йому ліву гомілку, зачепивши кістку.