Описание и оценка состояния раны

Регенерацией (лат. regeneratio – возрождение, возобновление) называется обновление структур организма в процессе жизнедеятельности и восстановление структур, утраченных в результате патологических процессов.

РАНЫ.

План лекции.

1. История развития учения о ранах.

2. Определение понятия «Рана»

3. Классификация ран.

4. Виды заживления ран.

5. Фазы течения раневого процесса.

Фаза гидратации (воспаления)

Фаза регенерации и пролиферации.

Фаза реорганизации рубца и эпителизации.

6. Лечение ран (по фазам).

a. Описание и оценка состояния раны

b. Задачи и современные принципы лечения ран.

c. Лечение операционных ран.

d. Лечение контаминированных ран.

e. ПХО.

f. Особенности лечения огнестрельных ран.

g. Лечение гнойных ран.

h. Общее лечение гнойных ран.

i. Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса.

j. Дренирование ран

7. Осложнения ран.

a. Ранние.

b. Поздние.

 

 

1. История развития учения о ранах.

С древнейших времен проблема лечения ран занимала ведущее место в ме­дицине. Очевидно, само зарождение хирургии во многом обязано необ­ходимости лечения раневых повреждений.

Изучение старинных папирусов показало, что попытки лечения ран принимались еще за 3000 лет до нашей эры, когда египтяне использовали для этих целей мед, масло и вино.

Конечно, большинство сообщений о достижениях хирургов Древнего мира было безвозвратно утеряно в силу объективных обстоятельств (медицинские рукописные издания существовали всего в нескольких экземплярах вследствие трудного тиражирования, рукописи воспроизводились на недолговечном материале, к тому же пожары, войны и наводнения уничтожали их.

Начиная с 500 г. до н.э., сохранились более полные рукописи о достижениях врачей того времени, на основании которых в настоящее время принято считать, что наука о заживлении ран начинается с Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), так как он первым сформулировал понятия первичного заживления раны - без нагноения и вторичного – с нагноением.

Клавдий Гален (II век н.э.) в древнем Риме при лечении ран гладиаторов использовал в своей врачебной деятельности наложение швов на рану и бронзовые трубочные дренажи. По мнению Галена, нагноение должно быть обязательной составной частью заживления раны. К сожалению, это мнение, изложенное в его медицинских трактатах, оказало существенное влияние на воспитание врачей, так как эти трактаты явились основным руководством медиков Западной Европы того времени.

В Средневековье, наряду с такими варварскими способами лечения, как прижигание ран раскаленным железом или заливания в них кипящего масла, стали появляться неординарные исследования итальянских и французских хирургов. Так, в 1177г. Роджер из Салерно предлагал после удаления инородных тел сближать края раны шелковыми швами. Епископ Теодорих (1205-1296), он же хирург, в своих работах категорически выступал против прижигания ран, считая, что в образовании гноя нет необходимости и раны должны заживать без нагноения.

В эпоху Возрождения меняется и характер ран – они становятся более тяжелыми, чаще нагнаиваются. Это было связано в первую очередь с появлением и быстрым распространением огнестрельного оружия, резко изменившего характер и тяжесть боевых травм.

Известнейший хирург француз Амбруаз Паре (1509 –1590) раны не прижигал, а широко использовал мазевые комбинированные повязки, перевязку сосудов в ране и на протяжении, наложение швов на края раны.

Здесь уместно напомнить, что в те времена была существенная разница в социальном положении и способах подготовки врачей и хирургов. Врач или доктор получал образование в университете и пользовался соответствующим положением и правами. Хирурги же обучались своему ремеслу у цирюльников. Кстати, военные врачи в Германии назывались фельдшерами (Feldscheerer – полевой цирюльник) и могли подвергаться телесным наказаниям в случае смерти военнослужащих королевской гвардии от ран.

Нельзя не вспомнить деятельность Н.И.Пирогова (1810-1881), который первым сформулировал основные принципы организации медицинской помощи раненым. Он же впервые в полевых условиях применил эфирный наркоз для выполнения оперативных вмешательств и гипсовую повязку для транспортной и лечебной иммобилизации. Н.И.Пирогов в своей работе широко использовал известные на то время антисептические средства.

Основываясь на научных достижениях микробиологии и прежде всего на работах Луи Пастера, английский хирург Д.Листер правильно объяснил различное клиническое течение закрытых и открытых переломов и предложил научно обоснованную систему мероприятий для предупреждения инфекционных осложнений. Свои многолетние наблюдения он сформулировал в следующий тезис: «Ничто не должно касаться раны, не будучи обеззараженным». Ему принадлежит часть открытия антисептики (1867) и практического применения карболовой кислоты, которая оказывает задерживающее действие на рост живых существ, что было известно уже в то время.

Важной вехой в развитии познания о ране и раневой инфекции явилось открытие И.И.Мечниковым (1884-1892) фагоцитоза и создание учения о воспалении как ответной активной (защитной) реакции организма на действие повреждающих факторов внешней среды и в том числе патогенных микроорганизмов.

Важным событием для развития учения о ране и раневой инфекции явилось открытие Policard (1916) метода цитологического исследования раневых отпечатков, который объективно позволял следить за скоростью течения и порядком смены фаз раневого процесса, и тем самым судить об эффективности тех или иных действий хирурга или применяемого антисептического препарата.

Таковы основные ступени развития учения о ранах и раневой инфекции, которое продолжает совершенствоваться и в настоящее время.

 

 

2. Определение понятия «Рана».

Руфанов(1957) под раной понимает – повреждение, при котором нарушается целостность кожных покровов, слизистых оболочек, а иногда и глубоких тканей. Другими словами, Рана – открытое повреждение.

Мы под Раной понимаем – тканевой дефект, возникающий в результате повреждения покровов (кожи, слизистой оболочки) и расположенных рядом тканей и органов, с нарушением их целостности, вызванный внешними воздействиями.

Выделяют также ранение (vulneratio) – механическое действие (кроме оперативного) на ткани и органы, которое влечет за собой нарушение их целостности с образованием раны.

Основными клиническими признаками ран являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. Соответственно, ранами не счи­таются подкожные разрывы мышц, связок и закрытые повреждения внутренних органов.

Механизм возникновения раны можно разделить на действие повреждающего фактора и сопротивляемость тканей. Для возникновения раневого дефекта необходимо, чтобы механическое воздействие преодолело сопротивляемость тканей. И чем быстрее преодолевается сопротивляемость тканей, тем меньше патологических изменений.

Возникновение боли при ранениях зависит от повреждения нервных рецепторов и проводников. Интенсивность боли зависит от локализации раны - реактивности организма, характера повреждающего агента и быстроты нанесения травмы.

Зияние раны определяется эластичностью тканей, их способностью к со­кращению, а также глубиной и размерами повреждения. Оно более выражено при поперечном рассечении эластических волокон кожи, при большой величине раны, высокой упругости и эластичности рассеченных тканей.

Кровотечение из раны зависит от величины и количества поврежденных сосу­дов, их вида, от величины артериального давления, при этом чем выше давление, тем более интенсивно кровотечение. Наряду с этим кровотечение определяется состоянием свертывающей системы крови. Кровотечение в значительной мере зависит и от вида раны. Как правило, резаные раны кровоточат больше ушиблен­ных ран с размятыми краями. Это связано с тем, что при тупой травме срединная и внутренняя оболочки сосуда разрываются раньше наружной и, заворачиваясь, способствуют образованию тромба.

1. Классификация ран.

По происхождению раны делят на операционные и случайные. Операционные раны наносятся с лечебной целью в особых условиях, сводящих к минимуму риск раневых осложнений

К случайным ранам относят все остальные: бытовые, производственные, боевые. Общим является то, что все они наносятся вопреки воле раненого, всегда контаминированы микроорганизмами, и при этом всегда существует риск раневых осложнений.

По виду повреждающего фактора раны делят на: механические, термические, химические, лучевые, комбинированные (при наличии нескольких видов повреждающих факторов) и трофические язвы (возникают при нарушении артериального или венозного кровоснабжения, от локального давления и являются хроническими ранами).

По локализации выделяют раны головы, шеи, туловища и конечностей, внутренних органов и сочетанные - раны нескольких внутренних органов.

По характеру повреждения механические раны подразделяют на:

Резаные - наносятся острым предметом, могут быть глубокими, но окружающие ткани повреждаются незначительно, края у раны ровные. Характеризуются умеренным болевым синдромом, зиянием и выраженным кровотечением. Могут заживать первичным натяжением даже без наложения швов - при отстоянии краев друг от друга менее чем на 1 см.

Колотые - наносятся узким острым предметом, имеют малую площадь и большую глубину, зияние отсутствует, окружающие ткани не повреждаются, но возможно повреждение глубоколежащих структур (нервов, сосудов, органов), внутренние кровотечения. Наружное кровотечение и боль при этом обычно незначительны. Колотые раны опасны ввиду высокого риска развития анаэробной инфекции.

Ушибленные - наносятся тупым предметом. Характерна широкая зона повреждения окружающих тканей с развитием некрозов, выраженный болевой синдром. Наружное кровотечение небольшое, крупные сосуды и нервы повреждаются редко. Ушибленные раны заживают, как правило, вторичным натяжением.

Размозженные - образуются при ударе тупым предметом с большой силой. Характерны все признаки ушибленных ран, но зона некроза еще больше, происходит раздавливание глубжележащих тканей, переломы костей.

Рваные - образуются при скользящем ударе тупым предметом. Характерны неровные края, отслойка и некроз кожи - иногда на большой площади.

Рубленые - наносятся тяжелым острым предметом и сочетают свойства резаных и ушибленных ран. Характерны глубокие и обширные повреждения окружающих тканей, переломы костей, размозжение краев, выраженный болевой синдром и зияние, умеренное кровотечение.

Укушенные - возникают в результате укуса животного или человека. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения и всегда высококонтами-нированы вирулентной микрофлорой, часто сопровождаются развитием гнойной или гнилостной инфекции, возможно попадание в рану токсинов животных, вируса бешенства.

Огнестрельные - имеют существенные отличия от других ран. Для огнестрельных ран характерно наличие трех зон повреждения: зоны разрушения (раневого канала), зоны прямого травматического некроза (ушиба окружающих тканей от воздействия энергии бокового удара) и зоны молекулярного сотрясения. Раневой канал может иметь непрямой ход, возможно повреждение нескольких полостей организма, повреждения самых разных органов. Кроме того, всегда имеется контаминация раны из-за образования пульсирующей полости, в момент расширения которой возникает отрицательное давление и в раневой канал засасываются инородные тела и микроорганизмы. Огнестрельные ранения бывают пулевые, осколочные и ранения дробью. Последние, как правило, множественные и сочетаются с контузиями при выстреле с близкого расстояния.

 

По характеру раневого канала механические раны подразделяют на сквозные, слепые и касательные.

Слепые ранения подразумевают наличие в глубине раны инородного тела (осколка, пули и т.д.).

 

По степени обсемененности все раны делятся на 3 вида:

Асептические - это, как правило, только операционные раны при "чистых" оперативных пособиях. Они заживают первичным натяжением.

Контаминированные - это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны за очень редкими исключениями и часть операционных ран.

Инфицированные - раны с признаками гнойно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первичные - образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов и вторичные - раны, нагноившиеся в процессе заживления.

В хи­рургической практике существует аксиома, что всякую случайную рану следует считать инфицированной. Однако наличие инфекции в ране не означает обяза­тельного развития в ней гнойного процесса. Для его возникновения необходимо сочетание факторов, к которым относятся значительная травматизация и некроз тканей, присутствие в полости раны крови, ее сгустков, наличие в ране достаточ­ной концентрации патогенных микробов.

4.Виды заживления ран:

Заживление первичным натяжением происходит без нагноения и образования видимой межуточной ткани с последующим развитием линейного рубца. Протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, при отсутствии раневой инфекции. Типичным примером такого заживления служат операционные раны.

Задержанное первичное (заживление по типу первичного натяжения) - это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

Заживление вторичным натяжением происходит через нагноение с образованием видимой соединительной ткани и последующим развитием грубого рубца. Имеет место при развитии раневой инфекции и наличии обширных дефектов тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны.

Заживление под струпом происходит без образования рубца в поверхностных ранах при сохраненном ростковом слое кожи. Быстрая регенерация эпидермиса происходит под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови.

 

1. Фазы течения раневого процесса

Нанесение раны сопровождается местными и общими реакциями организма. Общие реакции заключаются в усилении основного обмена и катаболизма под влиянием симпатической нервной системы и гормонов. Всасывание в кровоток микробных токсинов, продуктов распада тканей стимулируют лейкоциты к выбросу цитокинов и вызывают появление симптомов интоксикации. При отсутствии осложнений эти явления купируются через 4-5 суток.

Местные реакции направлены на заживление раны и имеют определенную генетически обусловленную закономерность. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения, и различается по длительности, но всегда происходит с образованием соединительно-тканного рубца. Без рубца заживают только поверхностные раны нанесенные без повреждения росткового слоя кожи.

 

В настоящее время выделяют 3 фазы течения раневого процесса:

Фаза воспаления включает сосудистые реакции (вазоконстрикцию, сменяющуюся вазодилятацией), экссудацию с выходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения, выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения, отек и инфильтрацию окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу и происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов. Начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем, 4-5 суток.

Фаза регенерации и пролиферации

Регенерация широко распространена в живой природе; имеет место как у растений, так и у всех видов животных. Она имеет большое значение как для здоровых, так и для больных людей.

Различают физиологическую и репаративную регенерацию. Физиологической регенерацией называют процесс постоянного обновления клеток многоклеточного организма. особенно интенсивна она у клеток крови и эпидермальных структур (эпидермис, волосы, ногти).

Репаративной регенерацией считают процесс восстановления клеток, органов и тканей после их повреждения.

Данная фаза характеризуется миграцией фибробластов, образованием ими коллагена и основного вещества, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно происходит уменьшение экссудации и отека, грануляционная ткань заполняет весь дефект. Эта фаза начинается с 1-х суток после ранения и продолжается в среднем 2-4 недели. Ее продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей.

Фаза реорганизации рубца и эпителизации не может быть четко отделена по времени от 2-й фазы. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Процесс эпителизации регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. В зависимости от морфологии тканей процесс продолжается от нескольких месяцев до года. На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. Ухудшают течение раневого процесса наличие полирезистентной микрофлоры, высокая степень микробной контаминации, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого.

Замедляют течение раневого процесса - ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, анемия, снижение питания и иммунитета, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и коллагенозы, прием глюкокортикоидов и цитостатиков.

 

1. Лечение ран

Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:

- Локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.

- Состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.

- Количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).

- Уровень микробной контаминации. Критический уровень бактериальной обсемененности, при котором в орга­низме может возникнуть гнойно-инфекционный процесс, составляет 100 тысяч микробных тел на 1 г ткани.

- Время, прошедшее с момента ранения.

Задачи и основные современные принципы лечения ран:

В настоящее время метод лечения раны определяется ее характером, сте­пенью инфицирования, общим состоянием организма, его иммунным статусом с учетом имеющихся у больного сопутствующих заболеваний.

Принципы лечения ран заключаются в ликвидации инфекции и создании благоприятных условий для быстрейшего заживления. Основной постулат со­временного подхода к лечению раневых повреждений сводится к тому, что любая рана, кроме операционной, требует проведения хирургического вмешательства в виде первичной или вторичной хирургической обработки.

На этапе оказания первой помощи при ранениях решаются две основные задачи - устранение угрожающих жизни ранних осложнений и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение всех доступных методов временной остановки кровотечений, наложение повязки и транспортную иммобилизацию. Не следует промывать рану, удалять из нее инородные тела и пр.

На этапе госпитальной помощи основными целями являются профилактика и лечение раневых осложнений, ускорение процессов заживления, восстановление функций поврежденных органов и тканей. При этом соблюдаются основные принципы современного лечения - обязательная хирургическая обработка, активное дренирование, максимально раннее закрытие ран при строгом соблюдении асептики на всех этапах лечения. Хирургическое закрытие ран может быть осуществлено путем наложения первичных, первичных отсроченных или вторичных швов. Плоские поверхностные раны закрывают посредством выполнения аутодермопластики. На протяжении всего срока лечения при наличии показаний осуществляется целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Тактика лечения зависит от степени микробной контаминации раны.