НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК И УХОД ЗА НИМ

Новорожденный ребенок, независимо от массы тела при рождении, считается недоношенным, если родился с 22-й по 370ю неделю внутриутробного развития ( у доношенного этот срок составляет 38-40 недель).

Степень зрелости новорожденного зависит от его способности жить внеутробно и адаптироваться у условиям внешней среды. Наиболее тесно понятие зрелости связано с гестационным возрастом (сроком внутриутробного развития). Этот показатель является основным при оценке характера внутриутробного развития плода. Исходя из гестанционного возраста, выделяют четыре степени недонашивания. 1 степень - срок гестации 37-35 недель, 2 степень – 34-32 недели, 3 степень – 31029 недель., 4 степень – 28-22 недели. Масса тела при рождении не является абсолютным показателем недоношенности: нередко рождаются недоношенные дети с массой тела более 2500 г. Маловесные дети по массе подразделяются на детей с низкой массой тела (2500 – 1500 г.), с очень н зкой массой (1500 – 1000 г.) и чрезвычайно низкой массой тела (менее 1000г.)

Причины преждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно они не единичны, а сочетаются между собой. Выделяют основные группы причин и провоцирующих факторов преждевременных родов: 1) данные отягощенного акушерского анамнеза (3 и более предшествующих прерывания беременности, короткие интервалы между родами, многоплодная беременность, тазовое предлежание, оперативное вмешательство); 2) тяжелые самотические и инфекционные заболевания матери; 3) заболевания плода (внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, иммунологический конфликт между беременной и плодом); 4) социально-экономические факторы (профессиональные вредности, алкоголь, курение, нежелательная беременность); 5) социально-биологические факторы (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, рост менее 150 см., масса тела ниже 45 кг., низкий социальный статус, генетическая предрасположенность). К провоцирующим моментам можно отнести физические и психические травмы, подъем, падение и ушиб беременной женщины.

Анатомо-физиологические особенности (АФО) недоношенного ребенка. Морфологические признаки недоношенности.

Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, находящихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем ярче они выражены и тем их больше. Некоторые признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, ушные раковины, ареолы сосков, борозды на ступнях, половые признаки.

У глубоконеданошенного ребенка тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета, обильно покрытая пушком (лануго). Ушные раковины мягкие, прилегают к черепу, при малом сроке гестации лишены рельефа, бесформенные вследствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37-й неделе беременности, на 40-1 неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков часто пустая, яички находятся в паховых каналах либо в брюшной полости.. Для девочек характерно зияние половой щели – большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор.

Недоношенный ребенок имеет малые размеры, непропорциональное телосложение (относительно большую голову и туловище, короткие шею и ноги, низкое расположение пупочного кольца). Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты. Подкожный жировой слой не выражен.

Функциональные признаки недоношенности. Для недоношенных характерна незрелость всех органов и систем, степень выраженности которой зависит от срока беременности. Неврологическими признаками недоношенности являются мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов и двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик ребенка. Дети периодически беспокойны, отмечается постоянный тремор подбородка и конечностей.

Дыхание составляет 40-90 дыхательных движений в 1 мин. неравномерное по ритму и глубине, прерывается судорожными вдохами и паузами ( апноэ) продолжительностью до 10 – 15 с., что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детей с гипоксическими поражениями ЦНС. При более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье). Пульс лабилен от 100 до 180 в 1 мин. Артериальное давление не превышает 60-70 мм.рт.ст.

Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и также быстро перегреваются. Своеобразие температурной реакции проявляется в том, что при перегревании температура тела может повышаться до 40⁰ С, а в ответ на внедрение инфекции недоношенные могут не реагировать повышением температуры.

Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты. Нередко наблюдается нарушение координации сосания и глотания. Имеется наклонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи.

Из-за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям. Повышенные проницаемость и ломкость кровеносных сосудов способствуют возникновению нарушений мозгового кровообращения и кровоизлияний.

Своеобразны у недоношенных пограничные физиологические состояния: более выражены и длительны физиологическая эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха. Незначительная по выраженности желтуха может сопровождаться тяжелой билирубиновой энцефалопатией. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных (на 5-7-й день жизни), пупочная рамка заживает к 12-15-му дню, при массе менее 1000г. – на 1-2 недели позже.

Организация медицинской помощи. Проблема выхаживания недоношенных чрезвычайно сложна, так как дети еще не созрели для существования вне материнского организма. Для сохранения жизнеспособности недоношенных необходимо создать специальные условия как в момент рождения, так и в течение последующей адаптации ребенка. С этой целью помощь недоношенным оказывается поэтапно: обеспечение интенсивного ухода и лечения в роддоме (1 этап выхаживания); выхаживание в специализированном отделении (2 этап ); диспансерное наблюдение в условиях детской поликлиники (3 этап).

Основная цель 1 этапа – сохранить жизнь ребенку. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечиваются тщательный уход и наблюдение. Не позднее 1 ч после рождения организовывается транспортировка ребенка в отделение для новорожденных ( в палату-бокс для недоношенных) или при тяжелом состоянии в отделение интенсивной терапии и реанимации. Домой из роддома выписываются здоровые дети массой тела при рождении более 2000г., все остальные недоношенные переводятся в специализированное отделение для 2 этапа выхаживания.

Основным направлением работы специализированного отделения является лечебно-реабилитационное. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений мозговой гемоликвородинамики, желтухи, пневмопатии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии. Важным средством реабилитации детей с поражением ЦНС является лечебная гимнастика, массаж и упражнения в воде.

К выписке из отделения 2 этапа выхаживания подходят индивидуально. Основными критериями для решения вопроса о выписке являются отсутствие заболеваний, восстановление первоначальной массы тела и ее удовлетворительная прибавка, нормальный уровень гемоглобина, благоприятная домашняя обстановка. Все сведения о ребенке передаются в день выписки на педиатрический участок.

Особенности ухода. Недоношенных детей выхаживают с учетом физиологических особенностей: несовершенства терморегуляции, сниженной толерантности (выносливости) к пище, наклонности к асфиктическим состояниям, недостаточной сопротивляемости к инфекции, незрелости органов и систем.

При выхаживании недоношенных детей комфортные микроклиматические условия. Охлаждение недоношенного в родзале нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход за ним. Температура в палате должна составлять 24-26⁰ С, влажность – 60%. В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии выхаживаются в кувезах. В них поддерживается температура от 36⁰ С до 32⁰ С, влажность воздуха в первые сутки составляет до 90%, затем – 60 – 55%, концентрация увлаженного кислорода – около 30%. Оптимальным температурным режимом является режим, при котором удается поддерживать температуру тела в пределах 36,5 – 37⁰ С и исключить перегревание и охлаждение ребенка. Уровень оксигенации подбирается индивидуально: целесообразно обеспечивать минимальную избыточную концентрацию кислорода, при которой исчезают признаки гипоксемии (цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, низкая двигательная активность, редкое дыхание с длительным апноэ, брадикардия). Концентрация кислорода более 38% в кувезе создавать не рекомендуется из-за возможности поражения легких, сетчатки глаз и ЦНС. Следует контролировать и длительность подачи кислорода.

Дезинфекция и смена кувезов проводится через 2-3 дня. Ребенок, нуждающийся в кувезном содержании, перекладывается в чистый инкубатор. Перевод в кроватку осуществляется при отсутствии дыхательных расстройств, сохранении постоянной температуры тела, способности недоношенного ребенка обходиться минимальной оксигенацией. Для дополнительного обогрева используют термоматрац, термозащитную пленку, грелки. При выполнении процедур, непродолжительных по времени, применяют столы с обогревом, лампы лучистого тепла («Амеда»). Детей, выхаживаемых в кроватках, одевают в распашонки с зашитыми рукавами.

Особое внимание следует уделять наблюдению за состоянием ребенка, контролировать температуру и влажность помещения, параметры работы и обработку кувеза, соблюдать строжайшие меры санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Большое значение имеет охранительный режим: ограничение болевых раздражителей, охрана сна ребенка, бережное проведение туалета и манипуляций, строгое соблюдение очередности диагностических и лечебных процедур. Мать должна выполнять правила личной гигиены и поддерживать должное санитарное состояние при уходе за ребенком.

Вскармливаниенедоношенных детей имеет ряд особенностей. Они обусловлены высокой потребностью ребенка в питательных веществах, незрелостью его желудочно-кишечного тракта, требующего осторожного введения пищи. В зависимости от срока беременности грудное молоко меняется по составу. Поэтому материнское молоко наиболее подходит нуждам ребенка и обеспечивает максимальный успех в выхаживании. Новорожденный должен получать то, даже если количество молока минимально. Для стимуляции выработки молока рекомендуется частое сцеживание (не менее 8 раз в сутки). При отсутствии молока недоношенных детей обеспечивают донорским молоком, в исключительных случаях используют адаптированные молочные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей («Новолакт-ММ», «Детолакт-ММ», «Хумана О» и др.) а также «Малютка», «Алемя-1», смеси, обогащенные биологическими добавками.

Время первого кормления ребенка определяется индивидуально. В зависимости от тяжести состояния недоношенного кормят грудью, ложечкой или из чашечки, через зонд. Частота приема пищи зависит от способа питания, способности ребенка удерживать в желудке молоко и активности сосания.

Дети со слабым сосательным и отсутствием глотательного рефлексов получают молоко через желудочный зонд. Кратность кормления через зонд обычно составляет 7-8 раз в сутки. При пролонгированном зондовом кормлении с помощью шприцевого дозатора или инфузионной системы время введения молока не должно превышать 3 ч.

Детей с глотательным рефлексом и слабо выраженным сосательным рефлексом кормят из ложечки или чашечки. Ложечку наполняют частично и контролируют, чтобы молоко выливалось поверх языка и проглатывалось, не скапливаясь под языком. Кормление из соски затрудняет в дальнейшем вскармливание грудью.

По мере улучшения общего состояния и появления сосательного рефлекса ребенка прикладывают к груди. Кормление грудью и близкий контакт с матерью для недоношенных еще более важен, чем для детей, рожденных в срок. Если позволяет состояние, рекомендуется как можно раньше и чаще выкладывать голого ребенка на грудь матери («метод кенгуру»). Эффективно сосать недоношенный не может и его докармливают сцеженным молоком. Детей с активным сосанием кормят грудью. Во время кормления грудью следует помочь ребенку найти правильное положение и предупредить мать, что молоко не должно оставаться в полости рта новорожденного из-за опасности аспирации.

В случае аспирации необходимо немедленно прекратить кормление, отсосать содержимое из верхних дыхательных путей, придать ребенку положение с приподнятым изголовьем, обеспечить подачу кислорода и поставить в известность врача.

Количество пищи на одно кормление в первый день жизни обычно составляет от 5-10 мл. молока, во второй – 10-15 мл., третий – 15- 20 мл. Суточное количество пищи в первые 10 дней жизни можно рассчитывать по формуле Ромелля: (10 + n) х m : 100, где n – число дней жизни, m – масса ребенка в граммах, Например, на 4-е сутки ребенку с массой 1600г. суточное количество молока составляет: (10 + 4) х 16 = 224 (мл.)

С каждым днем его количество увеличивают и к 15-му дню жизни суточная потребность молока составляет 1/7 массы тела, к концу 1-го месяца – 1/5 массы.

Суточное количество пищи можно определить с помощью калорийного метода. Потребность в калориях до 10-го дня жизни составляет (10 х n) ккал х кг. Массы тела в сутки, где n – число дней жизни; к 15-му дню - 120 ккал/кг; в возрасте 1 месяца – 140 ккал/кг, к 1 году – 120 ккал/кг. Калорийность 100 мл грудного молока составляет 70 ккал (молозина – 140 ккал). Например, ребенок в возрасте 1 месяца имеет массу 2500 г. и, следовательно, нуждается в 350 ккал/сут. Суточный объем пищи равен 350 ккал х 100 мл. : 70 ккал = 500 мл.

Для удовлетворения повышенной потребности недоношенных детей в витаминах и минеральных солях рекомендуют более ранее введение корригирующих добавок и прикормов.

Выхаживание в домашних условиях. При выхаживании недоношенных детей следует чаще проветривать помещение, поддерживать в комнате температуру воздуха 20-22⁰ С, при купании – 22-26⁰ С в зависимости от зрелости ребенка. Купают детей ежедневно при температуре воды 38-39⁰ С. В теплое время года прогулки начинаются сразу после выписки, в холодное – с 1-2 – месячного возраста при массе тела не менее 2500- 3000 г. и температуре воздуха не ниже 1-3 ⁰ С. В специальном обогреве большинство недоношенных перестает нуждаться к концу 1 месяца. Ребенку необходим щадящий режим сна и бодрствования. Тренирующие методы закаливания ( воздушные ванны, контрастное обливание после купания и т.д.) проводятся во втором полугодии жизни. Из физических упражнений до исчезновения физиологической мышечной гипертонии разрешаются только поглаживание и упражнения рефлекторного характера.

Правильному развитию недоношенных детей способствуют благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, игры, рациональное питание, строжайшее соблюдение санитарно-гигиенического режима.

Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни по сравнению с детьми, родившимися в срок. Исключение составляет первый месяц жизни, когда отмечается низкая прибавка массы тела за счет большей, чем у доношенных потери первоначальной массы. Рост за первый год увеличивается на 27-38 см. Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными.

На протяжении первых 1,5 лет жизни темпы психомоторного развития недоношенных детей задержаны, становление ведущих линий нервно-психического развития сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Это отставание зависит от гестационного возраста ребенка. Большинство недоношенных детей обладают нормальным умственным развитием, но могут отличаться неустойчивым психическим состоянием, реакциями негативизма, беспокойством, бессонницей, нарушением аппетита, затруднением в приеме твердой пищи.

Прогноз. За последние годы произошло улучшение показателей выживаемости и качества жизни выживших недоношенных детей, включая родившихся с очень низкой массой тела. Существует много проблем, связанных с выхаживанием и последующим развитием нервной системы у детей с массой тела ниже 1000г. и сроком гестации менее 29 недель. Смертность у таких детей продолжает оставаться высокой, как и частота нарушений нервной системы и инвалидизации (детские церебральные параличи, дефекты зрения и слуха, задержка умственного развития).

Профилактика преждевременного рождения детей. Она предусматривает следующее: охрану здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства; предупреждение медицинских абортов; создание благоприятных условий для беременной в семье и на производстве; своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за ними во время беременности.

 

Контрольные вопросы.

1. Назовите три группы признаков, по которым можно отличить доношенного ребенка от недоношенного. 2. Какие микроклиматические условия необходимы для выхаживания недоношенных детей на 1-2 этапах? 3. Как организовать кормление недоношенного ребенка? 4. Какое осложнение может развиться при кормлении? Тактика медицинской сестры в этом случае. 5. Назовите критерии выписки недоношенного ребенка из стационара. 6. Дайте совет по уходу за недоношенным ребенком в домашней обстановке. 7. В чем заключается профилактика преждевременного рождения детей? 8. Используя приложение № 16., изучите схему диспансерного наблюдения за недоношенными детьми в поликлинике.