Клинические признаки иеоперабельности опухоли
Классификация МКБ10
РАК ЖЕЛУДКА
Совсем недавно рак желудка по частоте заболеваемости и смертности занимал первое место среди злокачественных новообразований. Примерно 4% взрослых людей умирает от этого заболевания. Рак желудка наиболее часто встречается в ФРГ, Японии, Австрии, Венгрии, Бельгии, Италии, реже в США и Канаде. Мужчины заболевают раком желудка в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. В частоте заболеваемости раком желудка играет роль количество нитратов (Чили).
В Белоруссии, в отличие от западных стран, заболеваемость раком желудка не снизилась, но на первое место выходят рак легкого и рак толстой кишки.
Предраковые заболевания желудка: хронический атрофический гастрит, полипоз, язва желудка, першщинозная анемия, которая обычно сопровождается хроническим атрофическим гастритом, резецированный желудок (более 15 лет), аденоматозные полипы, 40% при d > 2 см, иммунодефицит» (риск 33%),инфицирован Н. руlori. Предрак протекает десятки лет, ранний рак - годы, поздний рак - месяцы.
Любопытно, что среди некоторых популяций смертность от рака желудка особенно высока. Так среди японцев она выше не только у жителей Японии, но и у японцев, эмигрировавших в США даже во втором поколении.
После того, как в 1970 г. в Чили доказали связь частоты рака желудка и содержания нитратов в воде и почве, мутагенное действие пищевых нитратов считается доказанным. Нитраты в полости желудка превращаются в нитриты, которые, взаимодействуя с аминами, образуют нитросоединения, особенно при низкой кислотности в желудке. Соотношение нитриты-нитраты при рН >5 в двадцать (!) раз больше, чем при рН ниже 5.
Образование нитритов и нитрозоаминов тормозится витамином "С" и охлаждением пищи.
Ахлоргидрия любого генеза, в том числе лекарственного (циметидин) может способствовать увеличению нитросоединений и малигнизации желудочной язвы.
Циметидин в присутствии нитритов трансформируется, а моно-нитроциметидин, структура которого аналогична N-метил-N-нитро-N-нитрозогуанидину, который даже в однократной, большой дозе вызывает у животных возникновение аденокарциномы.
Известно так же, что у больных раком желудка группа крови А (II) встречается чаще, как и перницинозная анемия.
Обнаружена связь между ранним раком интестинального типа и кишечной метаплазией. Однако, широкая распространенность кишечной метаплазии, особенно у пожилых, снижают ее значимость для скрининга, хотя толстокишечная метаплазия более связана с раком желудка, чем тонкокишечная.
С16 | Злокачественное новообразование желудка |
С16.0 | Кардии |
С16.1 | Дна желудка |
С16.2 | Тела желудка |
С 16.3 | Преддверия привратника |
С16.4 | Привратника |
С16.5 | Малой кривизны желудка неуточненной части |
С16.6 | Большой кривизны желудка неуточненной части |
С16.8 | Поражение желудка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций |
С16.9 | Желудка неуточненной локализации |
Клинико-анатомическая классификация рака желудка
По локализации:
1. Рак пилороантрального отдела (60-70%)
2. Рак тела желудка (10-15%)
3. Рак кардиального отдела (8-10%)
По характеру роста (Lauren):
1. Интестинальный рак (полиповидный, грибовидный, блюдцеобразный).
2. Диффузный рак (инфильтративно-язвенный, диффузный рак фиброзного и коллоидного типа).
3. Смешанные формы.
По гистологическому строению:
1. Аденокарцинома [железистый рак] (папиллярная, тубулярная, муцинозная).
2. Перстневидно-клеточный рак, некоторыми выделяется в отдельную форму.
3. Недифференцированный рак.
4. Неклассифицируемый рак.
По стадиям заболевания (система TNM):
Т - преинвазивная карцинома (интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой)
Т1 - опухоль поражает слизистую до подслизистого слоя
Т2 - опухоль инфильтрирует стенки до субсерозной оболочки
Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры
Т4 - опухоль распространяется на соседние органы.
N0 - регионарных метастазов нет
N1- метастазы в перигастральные лимфоузлы не далее 3 см от края опухоли
N2 - вовлечены лимфоузлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий на 'расстояние более 3 см от края опухоли
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
М1 - отдаленные метастазы есть.
Метастазирование рака желудка. Регионарное метастазирование происходит по четырем основным лимфатическим коллекторам (по А.В.Мельникову), каждый из которых идет по ходу артерий желудка и включает 4 этапа:
I. Коллектор собирает лимфу от большой кривизны, передней и задней стенок дистального отдела желудка. Его этапы:
1. Лимфоузлы по ходу правой желудочно-сальниковой артерии.
2. Лимфоузлы ретропилорического отдела.
3. Лимфоузлы брыжейки тощей кишки.
4. Лимфоузлы забрюшинного пространства.
II. Коллектор собирает лимфу от малой кривизны передней и задней стенок дистального отдела желудка и включает этапы:
1. Лимфоузлы по ходу правой желудочной артерии.
2. Лимфоузлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки.
3. Лимфоузлы ворот печени.
4. Печень.
III. Коллектор собирает лимфу от малой кривизны, а также от передней и задней стенок верхней половины желудка и имеет этапы:
1. Лимфоузлы малого сальника.
2. Лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии.
3. Лимфоузлы забрюшинного пространства.
4. Лимфоузлы средостения.
IV. Коллектор собирает лимфу от дна желудка и верхней половины большой кривизны:
1. Лимфоузлы по ходу левой желудочно-сальниковой артерии.
2. Лимфоузлы желудочно-селезеночной связки.
3. Лимфоузлы ворот селезенки.
4. Селезенка.
Метастазирование рака в отдельные органы идет главным образом по кровеносной системе, при этом поражается печень, головной мозг, легкие, плевра, поджелудочная железа, надпочечники, почки, кости. К отдаленным метастазам относятся также метастазы в пупок, метастазы Вирхова (в надключичные лимфоузлы между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Крукенберга (в яичники), Шницлера (в заднее Дугласово пространство).
Клиника. Все клинические симптомы рака – это симптомы позднего рака.
1. Местные симптомы (отрыжка, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, чувство полноты в желудке и тяжести в верхней половине живота, анорексия).
2. Общие симптомы (общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, апатия, отчужденность, потеря интереса к окружающему, к пище, прогрессирующее похудание больного) - так называемый синдром "малых" признаков - А.И.Савицкого.
3. Симптомы нарушения функции других органов (дисфагия, периодические вздутия живота, частый жидкий стул).
4. Симптом вовлечения в опухолевой процесс смежных органов и структур (выраженные боли в результате прорастания опухоли в поджелудочную железу и солнечное сплетение, икота - при поражении диафрагмы и диафрагмального нерва, неприятный запах изо рта - при образовавшемся свище между желудком и толстой кишкой).
5. Симптомы отдаленных метастазов.
6. Симптомы осложнений (кровотечение, перфорация стенки органа и развитие перитонита).
7. Скрытое кровотечение – ранний симптом позднего рака.
Клинические формы рака желудка
Все это осложнения позднего рака желудка.
1. Гастралгическая – доминирующим симптомом является боль.
2. Диспептическая – характеризуется снижением или полным отсутствием аппетита, безразличием к пище, наличием желудочного дискомфорта.
3. Стенотическая – при локализации рака в пилороантральной и кардио-эзофагеальной зоне.
4. Анемическая.
5. Кардиальная – протекает под маской ишемической болезни.
6. Энтероколитическая (поносы).
7. Печеночная - увеличение печени и желтуха.
8. Асцитная.
9. Немая.
10. 10.Метастатическая.
11. 11.Фебрильная - характерна постоянная лихорадка.
Признаки гистологически различных типов рака желудка (классификация Lauren)
Интестинальный тип | Диффузный тип | |
Распространенность | Встречается чаще, чем диффузный тип. Высокая частота в группах риска: эпидемический тип рака | Встречается реже, чем интестинальный тип. Возможно, не связан с факторами внешней среды: эндемический тип рака |
Возраст | Чаще в старших возрастных группах. Редко в молодом возрасте | Нередко в молодом возрасте |
Пол | Мужчины болеют в 2 раза чаще | Мужчины и женщины болеют одинаково часто |
Преимущественная локализация | Антральный отдел и кардия | Тело желудка |
Макроструктура | Опухолевидная форма | Изъязвление |
Метастазы | Обычно в печень | Обычно в лимфатические узлы и серозную оболочку |
Группа крови | Зависимость не установлена | Преобладает А группа |
Наследственность | Нет доказательств | Семейная заболеваемость, связь с генетическими маркерами |
Связь с хроническим гастритом | В околоопухолевой зоне тяжелый атрофический гастрит | Атрофический гастрит нечасто на ранних стадиях рака |
Связь с кишечной метаплазией | Возможна прямая патогенетическая связь | В большинстве случаев связь не определяется |
Связь с дисплазией | Связь с дисплазией ин-тестинального типа | Связь с дисплазией фовеолярного типа |
Диагностика рака желудка
1. Анамнез, наличие предраковых заболеваний.
2. Физикальные методы исследования.
3. Лабораторные исследования крови (СОЭ, анемия), желудочного сока (ахлоргидрия), кала на скрытую кровь, карциноэмбриональный Аг (КЭАг, увеличение бета-глюкуронидазы в желудке, онкомаркеры СА19-9 и СА72-4).
4. Рентгенологические исследования желудка.
а) рентгеноскопия и рентгенография желудка;
б) двойное контрастирование;
в) рентгенокинематография;
г) УЗИ желудка наполненного жидкостью, выявление МТЗ.
5.Эндоскопическое исследование желудка с проведением эндоскопической биопсии (не менее 7 проб вокруг язвы).
6.Лапароскопия.
7.ЯМР-томография, КТ.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
1. Хронический гастрит.
2. Язвенная болезнь желудка.
3. Полипоз желудка.
4. Цирроз печени, гепатиты.
5. Заболевания поджелудочной железы.
6. Периферический рак легкого.
7. Доброкачественные опухоли желудка (лейомиома, фиброма, невринома, нейрофиброма).
8. Все предраковые заболевания.
1. Выявление при обследовании больного отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга, в печень, легкие, мозг, пупок)
2. Появление симптомов, указывающих на обширное прорастание в соседние органы и метастазирование:
а) наличие асцита (метастазирование по брюшине, сдавление метастазами воротной вены
б) стойкая желтуха (метастазы в головку поджелудочной железы, сдавление метастазами холедоха, метастазы в печень)
в) интенсивные упорные боли в спине (прорастание в поджелудочную железу).