Основные механизмы патогенеза язвенной болезни
Этиология и патогенез язвенной болезни
Фазы желудочной секреции
1. Нейрорефлекторная (вагусная) -(Павлов) – центральное влияние на железы желудка осуществляется через блуждающий нерв.
2. Нейрогуморальная желудочная - (Эдкинс) – при контакте пищи со стенкой желудка вырабатываются химические вещества (гастрин и гис-тамин), которые через кровь, а также через вагус стимулируют желудочную секрецию.
Стимулированное выделение соляной кислоты в час (максимальный гистаминовый тест).
а) 0 мэкв – истинная ахлоргидрия, атрофический гастрит или рак желудка.
б) 1-20 мэкв – норма, язва желудка, рак желудка.
в) 20-35 мэкв – обычно язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
г) 35-60 мэкв – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, возможен синдром Золлингера-Эллисона.
д) Соотношение базальной к стимулированной секреции
1) <20% – норма, язва желудка, рак.
2) 20-40% – язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
3) 40-60% – язва двенадцатиперстной кишки или синдром Золлин-гера-Эллисона.
4) >60% – синдром Золлингера-Эллисона.
3. Кишечная фаза осуществляется через энтерогастрин (стимулирует сокоотделение), а также секретин и холецистокинин - панкреозимин (ингибирует желудочную секрецию).
Предложенные ранее теории возникновения язвы (сосудистая, пептическая, конституционная, кортико-висцеральная, механическая, нейротрофическая, воспалительная) объясняют лишь одну сторону этиологии и патогенеза.
1. Наследственность (у родственников риск > 10 раз, 0(1) групп > 30-40%).
2. Состояние факторов агрессии (гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, действие механических, термических и химических раздражителей, табак, алкоголь, рефлюкс желчи) и защиты (резистентность слизистой, регуляция продукции соляной кислоты и пепсина, салицилаты, стероиды).
3. Влияние стрессов, в том числе и хронических (болезни легких, ревматоидный артрит).
4. Нelicobacter Pylori (90% дуоденальная и 60-70% желудочная язвы).
Язва двенадцатиперстной кишки развивается за счет нарастания кислотно-пептического фактора, нарушения защитного барьера слизистой, расстройства нервных и гуморальных механизмов в сторону их перенапряжения.
Язва желудка развивается на фоне нормального или сниженного кислотно-пептического фактора, нарушения кровообращения, трофики, тканевой гипоксии, расстройства нервных и гуморальных механизмов в сторону их подавления, а также на фоне низкого тонуса блуждающего нерва и снижения моторики желудка.
Клиника язвенной болезни различна в зависимости от локализации язвы и наличия осложнений. Характерна связь болей с приемом пищи и сезонность обострения болезни. При язве желудка боль возникает сразу после еды, ремиссии короткие, кислотность чаще нормальная, моторика желудка снижена. Для язвы 12-перстной кишки характерны голодные или ночные боли, изжога, длинные ремиссии, повышенная кислотность, возбужденная моторика, гиперплазия железистого аппарата желудка.
Консервативное лечение язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки мало различается и показано сразу после их обнаружения. В течение нескольких недель большая часть (до 80%) желудочных язв заживает.
Эрадикация Нelicobacter Pylori – принципиально необходима при консервативной терапии. Наиболее популярно сочетание краткосрочной эрадикации с длительным приемом базисных противоязвенных средств.
В Европе с целью эрадикации популярна "тройная" терапия или "двойная. "Тройная": Dе-Nol (120 мг х 3 раза) + амоксициллин (500 мг х 4 раза) + трихопол (400 мг х 3 раза) после еды. Амоксициллин заменяют на окситетрациклин, а у нас амоксициллин может быть заменен оксацилли-ном, а окситетрациклин - тетрациклином - оба по 500 мг х 4 раза в день.
В настоящее время принято считать, что дуоденальная язва и 80% желудочных язв должны быть излечены консервативно.
Частота рецидива язвы желудка при консервативном лечении колеблется от 25 до 60% в течение 5 лет (большая часть рецидивов возникает в течение 6 мес. от первого проявления заболевания).
Базисные средства лечения:
I. Антисекреторные, в т.ч. антациды;
II. Пленкообразующие;
III. Цитопротекторы (гастропротекторы).
Антациды ускоряют заживление язв аналогично антагонистам Н2 рецепторов. Дозы различаются в зависимости от нейтрализующей способности конкретного препарата. Не рекомендуют применять антациды, содержащие ионы Са2+, т.к. они, стимулируя секрецию гастрина, вызывают повторный выброс кислоты.
Таблетированные антациды предназначены для сосания, а не проглатывания.
Блокаторы М1 мускариновых рецепторов гастроцепин (пирензепин) лишены побочных эффектов неселективных холинолитиков (производных атропина).
Блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов, удобные для приема, снижающие кислотность в течение длительного времени и стимулирующие заживление при одновременном уменьшении рецидивов болезни.
Антагонисты Н2- гистаминовых рецепторов (циметитин, ранидидин, фамотидин, низатидин).
Ингибиторы Н+,К+-АТФазы(например, омепразол) применяют для кратковременного лечения рефлюкс-эзофагита и язв двенадцатиперстной кишки. Соединения блокируют протонный насос и значительно снижают секрецию кислоты. Применение ограничено из-за способности препарата (в экспериментах на животных) вызвать карциноидные опухоли.