Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации.
1.Степень:
1)периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев,
2)синдром сенсорной (вегетативно – сенсорной) полиневропатии верхних конечностей.
2. степень:
периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев рук,
1)синдром вегетативно – сенсорной полиневропатии верхних конечностей в сочетании:
а) с частыми ангиоспазмами пальцев,
б) со стойкими вегетативно – трофическими нарушениями кистей,
в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз),
г) шейно – плечевая плексопатия,
д) церебральный ангиодистонический синдром.
3.степень :
1)синдром сенсо-моторной полиневропатии верхних конечностей,
2)синдром энцефалополиневропатии,
3)cиндром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами .
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ ОТ
ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ.
Для заболевания типичны ноющие, тупые боли в руках (кисти, предплечья), чаще в состоянии покоя, по ночам, парестезии в кистях, зябкость рук. Боли постепенно усиливаются, становятся постоянными и нередко являются причиной нарушения сна. При воздействии вибрации высоких и средних частот имеют место приступы побеления пальцев рук.
1 степень:
а) ангиодистонический синдром: беспокоят онемение, парестезии в руках (преимущественно в кистях), зябкость, мраморность кожи рук, реже гипотермия их и гипергидроз. По данным реовазографии имеет место нерезкое снижение пульсового кровенаполнения в пальцах рук. На термографии отмечается
термоасимметрия сторон более одного градуса по Цельсию, замедление времени восстановления температуры кожи пальцев рук до исходных величин после холодовой пробы.
Клиническим вариантом периферического ангиодистонического синдрома является синдром “белых пальцев“ (синдром Рейно).Для него характерно приступообразное побеление кожи пальцев рук при местном или общем озноблении. Длительность побеления 5 –10 минут. Оно заканчивается спонтанным восстановлением окраски кожных покровов. При первой стадии заболевания
эти приступы редки (несколько раз в год).
б) синдром вегетативно – сенсорной полиневропатии: беспокоят ноющие боли в кистях и предплечьях, парестезии в них в покое. Определяется нарушение поверхностной чувствительности, особенно болевой. Температурная, тактильная, в том числе вибрационная виды чувствиткльности снижаются менее резко.
Мышечно – суставное чувство не страдает.
2.степень:
а) ангиодистонический синдром: онемение, парестезии, зябкость, мраморность кожи рук распространяются на кисти и предплечья. Кисти становятся ярко-цианотичнымим, холодными, ладони мокрыми, отмечаются положительные симптомы Паля, Боголепова. Синдром “белых пальцев “ (наблюдается у 30 –70 % больных) более выражен: побеление захватывает средние и основные фаланги пальцев рук и длится до 30 минут и более, кончается покалыванием, жжением в пальцах. Приступы возникают спонтанно и значительно чаще.
б) синдром вегетативно – сенсорной полиневропатии верхних конечностей: клиническая картина приобретает более выраженный характер. Боли и парестезии носят почти постоянный характер. Расстройства болевой чувствительности отмечаются с уровня локтевых, реже плечевых суставов с акцентом на кистях.
Грубо повышаются пороги вибрационной чувствительности. Полиневропатия сочетается с частыми ангиоспазмами пальцев рук (синдром “ белых пальцев”).
Если имеет место статико – динамическая нагрузка на руки и плечевой пояс , то формируется вместе с вегетативно – сенсорной полиневропатией миофибродистрофический синдром. Пациентов беспокоят дёргающие боли в мышцах плечевого пояса, утомляемость рук, болезненные тонические судороги в мелких мышцах кистей, вынуждающие временно прекращать работу. Определяются пальпаторная болезненность и тяжистость мышц предплечий и надлопаточной области. Пальпируются болезненные миогелозы (узелки Корнелиуса и Шаде). Отдельные мышцы становятся дряблыми, гипотрофичными. Процесс про –
ходит три стадии :
1. стадия – миодистоническая .
2. стадия – дистонически – дистрофическая.
3. статадия – дистрофическая.
Могут развиваться дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата верхних конечностей. Это периартрозы, артрозы локтевых лучезапястных, реже плечевых и межфаланговых суставов. Имеют место боли при движении в
суставах, боли в месте прикрепления сухожилий к костным выступам. Но явлений синовита нет, функция суставов не нарушена. Возможно развитие шейно – плечевой плексопатии за счёт прпямого травмирующего действия вибрации на плечевую область с фиксацией виброинструмента на плечо (забойщики, проходчики и т.д.). Возникают боли в плече, надлопаточной области с иррадиацией по всей руке, снижение вплоть до угнетения, сухожильных рефлексов на стороне поражения, расстройство чувствительности в виде “высокой полукуртки“.
При вибрационной болезни 2 степени возможно развитие церебрального ангиодистонического синдрома (при длительном воздействии локальных высоких частот, значительно превышающих предельно допустимые уровни). В данном случае беспокоят диффузные, тупые, давящие головные боли, приступы несистемного головокружения в виде нечёткого видения предметов, мелькания мушек перед глазами и повышенной утомляемости. На глазном дне – явления ангиодистонии. На реоэнцефвлографии отмечаются снижение интенсивности пульсового кровенаполнения и затруднение венозного оттока из полости черепа.
3 степень заболевания последние 20 лет в нашей стране встречается крайне редко.
Выраженные формы заболевания протекают в виде сенсомоторной полиневропатии рук .Формируются периферические двигательные расстройства с гипотрофией мышц кистей и предплечий , понижением или выпадением сухожильных и периостальных рефлексов на руках . Присоединяется генерализация чувствительных расстройств с явлениями гипалгезии дистальных отделов нижних конечностей.
На фоне полиневропатии могут выявляться микроорганические церебральные симптомы , свидетельствующие о формировании дисциркуляторной энцефалопатии – синдрома энцефалополиневропатии. В отдельных слу чаях прогрессирование может наступать за счёт генерализации ангиоспастических явлений. Приступы акроангиоспазма развиваются не только на
руках, но и на стопах. При этом генерализация акроспазма наступает на фоне уже выраженной полиневропатии верхних конечностей. Данные явления возникают при длительном воздействии интенсивной высокочастотной вибрации.
КЛИНИКА ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ
ОБЩЕЙ ВИБРАЦИИ.
Клиническая картина зависит от доминирующей частоты. Большое значение имеют сопутствующие неблагоприятные производственные факторы:
вынужденная рабочая поза, укачивание, статодинамические нагрузки, метеофакторы, токсические химические вещества.
Ведущими синдромами заболевания являются : вегетативно – сенсорная полиневропатия, радикулополиневропатия , церебральный ангиодистонический синдром. Чаще формируется вегетосенсорная полиневропатия : это боли ноющего характера в конечностях , нередко локализующиеся в области суставов, онемение и парестезии, преимущественно в руках. Боли постепенно усиливаются , становятся постоянными и могут являться причиной нарушения сна. Развиваются гипоалгезии по полиневритическому типу в дистальных отделах конечностей, нарушение вибрационной чувствительности.
Нередко развиваются периферические вегетативно-сосудистые расстройства в виде мраморности, гипергидроза, реже гипотермии кистей и стоп. Снижается интенсивность пульсового кровенаполнения на фоне снижения тонуса вен дистальных отделов конечностей.
В таких профессиях как механизаторы сельского хозяйства, бульдозеристы и д.р. развивается синдром “ белых пальцев “. Этот синдром развивается потому, что на руки работающего действует локальная вибрация передаваемая с рычагов управления. При прогрессировании процесса в клинической картине преобладает синдром радикулополиневропатии в виде сочетания вегетативно – сенсорных нарушений с явлениями радикулопатии, преимущественно поясничного отдела.
Для радикулопатии характерны боли не только в конечностях, но и в поясничном, реже шейном отделах позвоночника. Cначала формируется рефлекторный мышечно-тонический синдром в виде болезненности при пальпации паравертебральных точек, напряжения (дефанс) мышц соответствующей области болезненности при движении в позвоночнике. В дальнейшем могут присоединиться корешковые нарушения – боли, онемение, парестезии, угнетение, вплоть до выпадения, сухожильных рефлексов в зоне поражённого корешка, положительные симптомы натяжения.
Нарушается болевая чувствительность в виде сочетания дистальной гипалгезии с корешковым типом её нарушения. Могут наблюдаться двигательные расстройства вплоть до парезов, чаще в зоне иннервации малоберцового нерва.
Полирадикулоневропатия формируется на фоне дегенеративно – дистрофических изменений в позвоночнике в виде остеохондроза и деформирующего спондилёза поясничного отдела.
Во второй стадии ко всем перечисленным изменениям могут присоединяться и церебральные сосудистые нарушения. Изменения положения тела, вестибулярные нагрузки, утомляемость провоцируют головную боль непостоянного или перманентного характера без чёткой локализации, приступы несистемного головокружения. Эти жалобы усиливаются к концу рабочего дня и могут быть причиной снижения трудоспособности, аварийных
ситуаций, особенно на транспорте. На реоэнцефалографии имеет место снижение пульсового кровенаполнения на фоне затруднения оттока крови из полости черепа за счёт снижения тонуса вен. Несколько снижается общий уровень мозгового кровотока (по данным радиоизотопной диагностики).
Клиника вибрационной болезни от воздействия “транспортной вибрации” изучена меньше, хотя проблема укачивания,или болезнь движения приобретает большое гигиеническое значение. Условно выделяют следующие клинические проявления болезни движения : нервную, желудочно-кишечную,cердечно-сосудистую и смешанную. В любом случае речь идёт о функциональных изменениях нервной системы.
ДИАГНОСТИКА ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ.
При диагностике вибрационной болезни необходимо тщательно выяснить анамнез, изучить санитаро-гигиеническую характеристику условий труда, тщательно обследоавать больного с использованием ряда клинико-физиологических методов.
Методы диагностики вибрационной болезни :
1.Холодовая проба: кисти погружают на 5 минут в воду температурой 8-10 градусов Цельсия. Смотрят состояние кожи кистей. Если хотя бы одна фаланга пальцев побелела, то проба считается положительной. Пятна и синюшность не считаются положительной реакцией.
2.Кожная термометрия: исследуется электротермометром с проведением холодовой пробы. Изменение кожной температуры проводят на тыльной поверхности ногтевых фаланг пальцев рук. В норме температура кожи на пальцах колеблется в пределах 27- 31 градусов Цельсия. При вибрационной болезни она снижается до 18 – 20 градусов. После проведения холодовой пробы у здоровых лиц кожная температура снижается до 24 –21 градуса и восстанавливается через 20 –30 минут. При вибрационной болезни температура после холодовой пробы снижается до 16 градусов и меньше, а восстановление до исходной длится 40 минут и более.
3.Капилляроскопия. Этот метод оценивает изменение капилляров ногтевого ложа. Используется ногтевое ложе 4 пальца обеих рук. Обращают внимание на фон, окраску и количество капиллярных петель. В норме фон бледно-розовый, а количество капиллярных петель не менее 8 капилляров в 1 миллиметре. Состояние капилляров характеризуется как нормальное, спастическое или атоническое.
4.Вибротест. Для исследования применяют прибор ИВЧ-02 или ВТ-2.Этот метод имеет важное значение. Изменение порога вибрационной чувствительности позволяет судить о степени выраженности процесса. При наличии вибрационной болезни отмечается повышение порога на всех частотах с замедленным восстановлением после дачи вибронагрузки.
5.Альгезиметрия. В этом случае используют альгезиметры. Метод основан на определении величины погружения иглы в миллиметрах , вызывающего болевое ощущение. В норме порог болевой чувствительности на тыльной поверхности кисти не превышает погружения 0.5 мм иглы. При вибрационной болезни наблюдается значительное повышение порога.
6.Динамометрия. Используются пружинный динамометр и динамометр Розенблата. При выраженных формах вибрационной болезни нередко отмечается снижение силы до 15 –20 кг (в норме 40 –50 кг у мужчин и 30 –40 кг у женщин) и выносливости до 10 –15 секунд (в норме 50 –60 секунд).
7.Стимуляционная электромиография .Определяется скорость распространения возбуждения по нервным волокнам.Выявлена зависимость изменений скорости распространения возбуждения от степени выраженности вибрационной болезни.
8.Реовазография. Оценивается сосудистый тонус и интенсивность пульсового кровенаполнения, состояние венозного оттока. Рассматривается наличие асимметрии между верхними и нижними конечностями, тип нарушения сосудистого тонуса. Проводят пробу с нитроглицерином.
9.Исследование тканевого кровотока. Метод применяется в стационаре с использованием радиоактивного йода-131. В тыл кисти внутрикожно вводят 5 микрокюри. Результат оценивают по времени резорбции из внутрикожного отдела 50% индикатора. В норме резорбция 50% радионуклида проходит в течении 5 – 8 минут. При вибрационной болезни отмечается значительное замедление скорости тканевого кровотока.
10.Термография. Применяется для диагностики периферических сосудистых нарушений при вибрационной болезни.
11.Реоэнцнфалография. Применяется для диагностики церебрального ангиодистонического синдрома. Исследуется уровень пульсового кровенаполнения в бассейне каротидных артерий, состояние сосудистого тонуса и венозного оттока.
12.Электроэнцефалография. Рекомендуется для оценки степени нейродинамических нарушений, в особенности у больных вибрационной болезнью, вызванной общей вибрацией.
13.Рентгенография:
а) рентгенография кистей, стоп, позвоночника , суставов.
б) эталонная денситометрия,
в) рентгенография кистей с оценкой по возрастным группам.
г) высокодетальная рентгенография, когда можно выделить тот или иной
отдел и оценить его качественно.
14. Магниторезонансная томография позвоночника.
Дифференциальная диагностика вибрационной болезни.
1)Болезнь Рейно и синдром Рейно при поражении соединительной ткани.
2)Сиригомиелия.
3)Полиневропатии: алкогольная, диабетическая, при нарушении функции щитовидной железы, при заболевании почек.
4)Периферические вазопатии: облитерирующий тромбоангиит, атеросклеротическое поражение сосудов.
5)Неврологические осложнения остеохондроза.
6)Травмы, инфекции.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ.
Профилактические мероприятия:
а) ограничение времени воздействия вибрации,
б) контроль за виброинструментами и при необходимости их замена,
в) замена виброёмких инструментов другими,
г) применение амортизаторов,
д) усовершенствование технологического процесса,
е) нормализация микроклимата.
ЛЕЧЕНИЕ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ
При вибрационной болезни, протекающей преимущественно с нейрососудистыми расстройствами и выраженным болевым синдромом, следует рекомендовать сочетанное применение ганглиоблокаторов (пахикарпин, гексоний) c малыми дозами центральных холинолитиков и сосудорасширяющих средств (галидор, бупатол, никотиновая кислота).
Большое внимание уделяется комплексам, направленным на улучшение системы микроциркуляции, в первую очередь улучшение проницаемости, обмена коллагена, коррекции кислородного баланса. В данном случае показаны АТФ, фосфаден, рибоксин, компламин, анаболические гормоны, аскорбиновая кислота, пиридоксин, новокаин, ангиотрофин. Развитие периферического агиодистонического синдрома с акроспзмами пальцев требует назначение сосудорасширяющих средств: галидор, но-шпа, никотиновая кислота, трентал. Показаны препараты поджелудочной железы (андекалин) и средства, улучшающие микроциркуляцию и проницаемость сосудов (продектин). Из средств птогенетической терапии применяют ганглиоблокаторы : бензогексоний, пахикарпин, амизил.
При наличии церебрального ангиодистонического синдрома рекомендуются средства, улучшающие мозговую гемодинамику: циннаризин, теоникол, кавинтон, пентоксифиллин, ницерголин.
При появлении функциональных нарушений центральной нервной системы показаны седативные средства: препараты валерианы, пустырника, транквилизаторы (нозепам, сибазон, медазепам, хлозепид и др.).
Для лечения вибрационной болезни широко применяются немедикаментозные методы лечения:
1.Бальнеотерапия (хвойные, жемчужные, морские ванны).
2.Вихревые ванны.
3.Ванны с эмульсией нафталанской нефти.
4.Диадинамические токи на шейно-грудной отдел позвоночника.
5.Фонофорез гидрокортизона на болезненную область.
6.Общие йодобромные ванны.
7.Иглорефлексотерапия.
8.Минеральные воды, грязелечение.
9.Массаж рук, позвоночника.
10.Лечебная физкультура.
ВРАЧЕБНО – ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА БОЛЬНЫХ ВИБРАЦИОННОЙ
БОЛЕЗНЬЮ.
При вибрационной болезни вопросы трудоспособности решаются с учётом степени тяжести и клинической формы заболевания, ведущего синдрома, особенностей течения болезни, сопутствующих заболеваний с учётом эффекта от лечения. При этом учитывается возраст, стаж работы, образование, наличие другой профессии. Профессиональная трудоспособность при начальных проявлениях вибрационной болезни обычно сохранена. Для предупреждения процесса рекомендуется проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий. При этом рекомендуется перевод на работу, не связанную с воздействием вибрации, охлаждением, перетруживанием рук сроком на 1 – 2 месяцев с выдачей справки КЭК (клинико-экспертной комиссии)В данном случае сохраняется средний заработок.
Помимо амбулаторного лечения показано направление в санаторий – профилакторий. В период отпуска лечение проводят в специализированных санаториях (Пятигорск, Нальчик и др.). При улучшении возможно возвращение к прежней работе. В дальнейшем проводится диспансерное наблюдение и курсы профилактического лечения.
При 2 стадии рекомендуется не менее 2 раз в год проведение курсов лечения с одновременным переводом в облегчённые условия труда сроком до 2 месяцев в году. При положительном эффекте пациенты признаются трудоспособными и подлежит диспансерному наблюдению. Если проводимые лечебно профилактические мероприятия не дают положительного эффекта, то больные с умеренными проявлениями подлежат трудоустройству. Если при этом не происходит снижения квалификации и существенной потери в заработке , то вопрос решается по линии КЭК. В противном случае больной направляется на МСЭК (медико-социальная экспертная комиссия) для определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в %) или треьтей группы инвалидности вследствие профзаболевания.
При вибрационной болезни определение второй и первой групп инвалидности обычно связано не с самим профзаболеванием ,а с его осложнениями или присоединением сопутствующих заболеваний.
По существующему положению инвалидов третьей группы вследствие профзаболевания, полностью утратившие трудоспособность, сохраняют причину инвалидности по основному заболеванию.