I. Задержка частей плода в полости матки.

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Врачебная тактика.

Кровотечения в послеродовом периоде. Причины.

Причинами кровотечения,возникшего до рождения последа, могут быть:

1. Разрывы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, клито­ра, промежности);

2.Нарушения отделения плаценты вследствие его частичного плотного
прикрепления или истинного приращения;

 

 

3.Нарушения выделения последа вследствие недостаточной сократитель­ной способности матки или ущемлением его вследствие спазма шейки матки.

Кровотечение, обусловленное разрывами мягких родовых путей, появляет­ся сразу после рождения плода. Кровянистые выделения яркие, кровь хорошо свертывается, матка при наружном осмотре хорошо сократившаяся.

Диагностика— осмотр родовых путей с помощью зеркал сразу после ро­ждения последа. Тактика— восстановление целости мягких тканей.

При появлении кровянистых выделений из родовых путей до выделения последа в первую очередь следует определить наличие или отсутствие призна­ков отделения плаценты.

При имеющихся признаках отделения плаценты необходимо выделить по­след наружными приемами (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Ущемив­шийся послед выделяется с помощью наружных приемов после расслабления матки (масочный или другие виды наркоза).

При отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере, не превы­шающей физиологическую (250 мл), показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

Обильное кровотечение в последовом периоде является показанием к не­медленному ручному отделению плаценты и выделению последа.

Обнаруженное во время ручного отделения плаценты истинное прираще­ние ее (ручное отделение безуспешно) служит показанием к немедленной опе­рации — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.

После выделения последа родильнице вводят сокращающие матку средст­ва и по показаниям проводят инфузионно-трансфузионную терапию.

К профилактическим мерам, предупреждающим кровотечение в последо­вом периоде, следует отнести его правильное выжидательное ведение, без ак­тивного использования ручных приемов, массажа матки, попыток наружного выделения неотделившегося последа.

При полном плотном прикреплении плаценты или ее истинном прираще­нии кровотечение отсутствует, поэтому после 30 минут наблюдения и выжида­тельной тактики, отсутствия признаков отделения плаценты, производится ее ручное отделение и выделение последа.

 

Клиника: обильное кровотечение со сгустками, матка большая, дряблая.

Диагностика:тщательный осмотр плаценты и оболочек сразу после рож­дения последа.

Тактика: при обнаружении дефекта плацентарной ткани или сомнения в целости плаценты показано ручное обследование послеродовой матки и удале­ние задержавшихся частей последа. Возможно удаление частей плаценты, как и задержавшихся плодных оболочек, большой тупой кюреткой (кюретаж после­родовой матки).

II. Гипо- и атония матки. Гипотония — недостаточное сокращение
матки после родов; атония — полная потеря способности матки ксокращению.

Клиника: кровотечение после рождения последа одномоментное массив­ное или повторными небольшими порциями.

Диагностика: кровотечение со сгустками, матка дряблая, больших разме­ров, слабо сокращается при воздействии раздражающих факторов.

(Массаж, сокращающие средства).

Тактика: выведение мочи катетером, холод на низ живота, наружный мас­саж матки (при кровопотере до 400 мл), введение утеротонических средств, клеммирование параметриев, наложение поперечного шва по Лосицкой; при кровопотере более 400 мл — ручное обследование полости матки: при неэф­фективности консервативной терапии, кровопотере свыше 1.200 мл, интенсив­ном кровотечении или наличии признаков геморрагического шока показано оперативное лечение — перевязка маточных сосудов, надвлагалищная ампута­ция или экстирпация матки.

III. Коагулопатии— это нарушения в свертывающей системе крови, обусловленные развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Клиника: яркие кровянистые выделения из родовых путей с рыхлыми сгу­стками или несвертывающиеся при хорошо сократившейся матке.

Диагностикаоснована на данных клиники и лабораторных исследований — развернутая коагулограмма или: простой тест — изливающаяся кровь, добав­ленная в пробирку с нормально свернувшейся кровью, вызывает лизис кровя­ного сгустка.

Тактика: устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции — бы­строе родоразрешение, кесарево сечение, экстирпация матки в зависимости от патологии: комплекс противошоковой терапии, коррекция ДВС-синдрома, улучшение микроциркуляции, восполнение кровопотери и факторов свертыва­ния крови.

Используются препараты реологического ряда, антикоагулянты, антиагре-ганты, ингибиторы, протеаз, компоненты крови, свежезамороженная плазма, криопреципитат — с учетом стадии ДВС-синдрома.

IV. Разрыв матки, как правило, диагностируется до родоразрешения.

Диагностика в раннем послеродовом периоде основана на данных ручно­го обследования полости матки на фоне кровотечения.

Тактика— оперативное вмешательство. Объем операции зависит от ха­рактера разрыва состояния родильницы — ушивание разрыва, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.