ЛЕКЦИЯ № 15
ТЕМА: Д И У Р Е Т И К И. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
Диуретики (мочегонные) – вещества, увеличивающие выделение почками воды и солей, уменьшающие содержание жидкости в тканях и полостях тела.
С помощью диуретиков увеличивают диурез (мочеотделение) в 3-4 раза (до 6-8 литров против 1.5 литра у здоровых лиц.
Показания к применению:
- Хроническая сердечная недостаточность
- Болезни почек
- Цирроз печени
(Это заболевания при которых в организме задерживаются соли и вода, что приводит к появлению отеков и накоплению жидкости в полостях тела- асцит, гидроторакс и др)
- Артериальная гипертензия (диуретики снижают АД за счет выведения из организма натрия и воды) син. ГБ
- Острые отравления ( для выведения яда из крови применяют метод форсированного диуреза ФД
- Глаукома
- Неотложные состояния- отек легких, отек мозга
*Для понимания механизма действия диуретиков необходимо знать механизмы мочеобразования. Оно складывается из трех процессов: фильтрация, реабсорбция и секреция.
Основной структурной единицей почек является нефрон. Он состоит из :
1. сосудистого клубочка (капилляры), окруженного капсулой (Ш-Б)
2. системы канальцев (проксимальный, петля Генле, дистальный, собирательная трубка)
Фильтрация происходит в клубочках . Через стенки капилляров и его капсулу фи льтруется вся плазма крови, кроме крупных белков и липидов, которые не проходят через капиллярную стенку. В результате фильтрации образуется первичная моча (фильтрат), в сутки ее образуется 150 литров.
Реабсорбция (обратное всасывание) происходит в канальцах. Первичная моча поступает в канальцы, где большая ее часть реабсорбируется – 99% ( белки, жиры, глюкоза, витамины, электролиты, вода)
70% натрия реабсорбируется в проксимальном канальце (с натрием реабсорбируется вода), 25%- в восходящей части петли Генле, и 5% в дистальном канальце. В дистальном канальце реабсорбция натрия и воды связана с гормоном альдостероном.
В собирательных трубках под влиянием антидиуретического гормона гипофиза реабсорбируется вода.
В результате реабсорбции образуется вторичная моча (1% от первичной, что составляет 1.5 литров в сутки) Вторичная моча содержит вещества, подлежащие удалению из организма- мочевина, мочевая кислота, соли, вода, а также метаболиты ЛП или ЛП в активном состоянии, которые выделяются через почки.
*Задержка воды и появление отеков связано с задержкой натрия в организме.
Обмен электролитов (в том числе и натрия) регулируется:
· альдостероном – гормоном коры надпочечников, который действует на дистальный каналец нефрона, способствует реабсорбции натрия и выведению калия. Т.о. альдостерон задерживает натрий и воду в организме, а калий выводит.
· Антидиуретическим гормоном задней доли гипофиза, который действует в области собирательной трубки и способствует реабсорбции воды.Т.о. задерживает воду в организме
Так как обмен воды зависит от натрия, поэтому назначение диуретиков прежде всего преследует цель удалить избыток натрия.
Т.о. механизм действиядиуретиков- уменьшают реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах.
К л а с с и ф и к а ц и я д и у р е т и к о в:
1. действующие на функцию эпителия почечных канальцев (салуретики)- фуросемид, дихлотиазид, кислота этакриновая, оксодолин, диакарб
2. калийсберегающие диуретики- триамтерен, амилорид, верошпирон
3. осмотические диуретики- маннит, мочевина для иньекция
4. растительные препараты- лист брусники, березовые почки, полевой хвощ, лист толокнянки (медвежьи ушки), цветы василька, ягоды земляники, клубники, арбуз
Фуросемид Furosemidum- один из самых сильных диуретиков, выпускается в табл 0.04 и р-р 1%-2 мл в/в струйно, в/м
Назначают внутрь до еды, в первую половину дня, эффект через 30 мин, длительность до 8 часов.
При в/в введении эффект развивается через 2-3 мин и продолжается 3-4 часа
Обычно назначают 1 табл утром натощак, при недостаточности эффекта дозу увеличивают до2-4 табл в день в 2 приема. После уменьшения отеков дают в меньших дозах с перерывом 2-3 дня.
При лечении ГБ дают 1 табл в сутки.
В/в струйно вводят при оказании неотложной помощи в случае отека легких, мозга, эклампсия (токсикоз беременности), острые отравления
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы:
- гипокалиемия (потеря калия) – аритмия сердца, общая мышечная слабость, тошнота, головная боль, головокружение
- жажда
- гиперурикемия (обострение подагры)
- гипергликемия
- депрессия
- снижение слуха (в больших дозах) - ототоксичность
Для предупреждения гипокалиемии:
Одновременно с фуросемидом назначают препараты калия- «Аспаркам» («Панангин»), либо калий сберегающие диуретики. Также рекомендуют принимать в пищу продукты, богатые калием- печеный картофель, курага, абрикос, инжир, изюм, бананы, тыква.
Нельзя комбинировать фуросемид с антибиотиками из группы цефалоспоринов, аминоглшикозидов
Lasix- р-р 2 мл в/в стрявляется аналагом фуросемида.
Дихлотиазид Dichlothiazidum- табл 0.025 ( 0.05) Эффект через 1-2 часа, до 12 часов
Назначают по 1-2 табл – 1-2 раза в сутки для лечения хронических отеков, также ГБ
Относится к сильным диуретикам.
Побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, сдвиг КЩР крови в сторону алкалоза
Также комбинируют с препаратами калия.
Кислота этакриновая Acidi etacrynicum ( син урегит) табл 0.05, является сильным диуретиком, назначают утром 1-3 табл, эффект до 9 часов. Выводит калий
Фуросемид, дихлотиазид, урегит действуют на протяжении проксимального канальца и петли и являются наиболее мощными диуретиками.
К а л и й с б е р е г а ю щ и е д и у р е т и к и
Действуют в области дистальных канальцев- увеличивают выделение ионов натрия, не выводят калий. Оказывают менее сильное диуретическое действие, чем салуретики. Обычно их комбинируют с салуретиками - фуросемидом, гипотиазидом.
Спиронолактон Spironolactonum- табл 0.025 Назначают внутрь по 1-2 табл – 3 раза в день Эффект проявляется на 2-5 день лечения. Эффект слабый. По механизму действия – антагонист гормона альдостерона.
Триамтерен Triamterenum – капс. По 0.05 Назн по 1-2 капс 1(2 раза в сутки
Мех действия- не является антагонистом альдостерона, уменьшает реабсорбцию натрия в дистальном канальце.
О с м о т и ч е с к и е д и у р е т и к и - маннит и мочевина
Вводят в/в капельно
Механизм действия: повышают осмотическое давление в крови и почечных канальцах, «тянут « воду из тканей в кровь (дегидратация)
Маннит Mannitum- во фл 30.0 стерильного порошка, разводят на200 мл физ раствора в/в капельно. Есть готовый раствор 15%-200 мл
Применяют при острых отравлениях, острой почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, отеке мозга
Р а с т и т е л ь н ы е д и у р е т и к и
Применяют в виде настоев, чаев курсом в течение 3-4 недель по 1-2 ст ложке 3-4 раза в день ( некоторые по ½ стакана- шиповник)
Inf. Foliorum Uvae ursi 10.0- 200 ml
Spesierum diureticarum 100.0
ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ)– средства, снижающие АД. Применяются для лечения артериальной гипертензии.
А к т у а л ь н о с т ь : .
Артериальная гипертензия - заболевание ССС, главным признаком которого является повышенное АД - 140/90 и > мм рт ст
АГ занимает первое место среди неинфекционных заболеваний человека.По данным института кардиологии им Стражеско на Украине показатель распространенности АГ среди взрослого населения составляет 44%.
Опасность для здоровья и жизни представляют осложнения нелеченной АГ:
Сердце- инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность
Мозг- кровоизлияние или ишемический инсульт
Почки- ХПН
Периферические артерии- трофические язвы, «перемежающаяся хромота», расслаивающая аневризма аорты
Сетчатка глаза- ретинопатия
С каждым годом неуклонно растет число больных АГ, также растет и количество медикаментов, использующихся для лечения АГ.
Уровень АД зависит от :
- Работы сердца ( ударный/минутный объем крови)
- Тонус и эластичность периферических сосудов (ОПС)
- Объем циркулирующей крови
Таким образом снизить АД можно воздействуя на разные механизмы:
- уменьшить минутный объем сердца (крови)
- уменшить ОПС
- уменьшить ОЦК
Действие гипотензивных средств может быть направлено на разные факторы региляции АД, Поэтому по механизму действия гипотензивные ЛС делятся на группы.
Смотри ПРИЛОЖЕНИЕ- К Л А С С И Ф И К А Ц И Ю
В начальной стадии гипертонии АД можно снизить без медикаментов, изменив образ жизни, исплючив факторы риска АГ.
К факторам риска АГ относятся:
- курение
- избыточная масса тела (ожирение)
- отягощенная наследственность (в семье есть случаи ССЗ)
- сахарный диабет
- нарушение жирового (липидного обмена) – высокий холестерин крови
- злоупотребление солью
При выявлении впервые в жизни АГ у пациента следует начать с изменения образа жизни
Изменение образа жизни:
- прекратить курение
- исключить жирную пищу
- ограничить потребление соли (не более 6 гр в сутки)
- ограничить прием алкоголя ( м- не > 30 гр этанола в сутки- 300 мл вина, 60 мл водки, 720 мл пива, ж- не > 15 мл)
- увеличить физическую активность- 30-45 мин ходьбы 4 дня в неделю
- поддерживать адекватное потребление калия и магния за счет свежих фруктов и овощей (2:1- калий и натрий)
- снизить массу тела ( снижение на 3 кг и более снижает АД без медикаментов)
Принципы применения гипотензивных средств: (медикаментозной терапии)
- При постановке диагноза АГ- постоянный контроль АД и постоянный прием гипотензивных препаратов. Только постоянное лечение АГ снижает риск смертности и предупреждает развитие осложнений.
- В большинстве случаев первое лекарство назначают в минимальной /средней терапевтической дозе, через 1 месяц дозу постепенно увеличивают в зависимости от реакции АД, возраста пациента. Т.е. каждому пациенту подбирают эффективную и безопасную дозу. Нельзя быстро снижать АД до нормы, особенно больным пожилого возраста
- Длительность лечения одним препаратом 2-3 месяца, после чего делается вывод об эффективности выбранного лечения
- При выборе препарата учитывают возраст < или > 60 лет и сопутствующие заболевания: стенокардия + АГ, нарушение ритма сердца + АГ и тд
Современная медицина располагает большим арсеналом гипотензивных препаратов различного механизма действия.
Выделяют препараты « первого ряда», рекомендованные для большинства больных для начального лечения:
- в-адреноблокаторы
- диуретики
- ингибиторы АПФ
- а-адреноблокаторы
- антагонисты ионов кальция продленного действия
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ РАЗНЫХ ГРУПП
I Нейротропные средства центрального действия – центральные а2-а/миметики
Клофелин( Clophelinum) син. Гемитон- табл 0.00015 и 0.000075, р-р 0.01%-1 мл в/м, в/в кап.
Метилдофа ( Methyldopha) табл 0.25
Механизм действия: возбуждают цетральные а2-а/р, что снижает тонус сосудодвигательного центра-снижает тонус симпатической иннервации- снижает АД
Фармакокинетика: действие начинается через 1-2 часа при приеме внутрь, через 20 мин при в/м введении и продолжается до 12 часов
Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, брадикардия, ортостатическая гипотензия (особенно при парантеральном введении), синдром отмены, запоры
Показания:
Для планового лечения назначают в табл при стабильно высоких цифрах АД (в начальной стадии гипертонии не назначают из за большой частоты побочных эффектов), парантерально вводят при гипертоническом кризе
П. Нейротропные периферического действия
2.1. Ганглиоблокаторы
Бензогексоний(Benzohexonium) р-р 2.5%-1 мл в/м или в/в под контролем АД
Пентамин (Pentaminm) р-р 5%-1 мл
Механизм действия: блокируют ганглии симпатических нервов- расширяют сосуды- снижают АД
Эффект 4-6 часов
Показание- купирование гипертонического криза
Побочный эффект: ортостатический коллапс
2.2 а-адреноблокаторы
Празозин (Prazosinum) – табл 0.001 и 0.005
Механизм действия: блокирует а1-а/р сосудов- расширение сосудов- ум ОПС- ум АД
Показание: плановое лечение АГ, начиная с малых доз перед сном.
Побочные эффекты: синдром «первой дозы»- ортостатический коллапс, тахикардия, головная боль, сухость во рту
Назначают 1-3 раза в сутки
Подобным, но более длительным действием обладает доксазин (кардура) табл х 1 раз в сутки (Также используется для лечения аденомы предстательной железы- из за блокады а а/р предстательной железы снижает сопротивления в мочеиспускательном канале, ум гиперплазию предстательной железы
2.3. в-адреноблокаторы – являются одними из наиболее эффективных средств лечения АГ и являются препаратами выбора, особенно у лиц молодого и среднего возраста, особенно при сопутствующей ИБС, нарушениях ритма сердца (тахиаритмиях)
Статистически доказано, что применение в-а/б при АГ снижает риск инфаркта миокарда, инсульта.
Механизм действия: блокируют в-а/р сердца- уменьшают сердечный выборос- снижают работу сердца- снижают АД
Показания: плановое лечение АГ, особенно в сочетании с ИБС и нарушением ритма сердца по типу тахиаритмии
Пропранолол (анаприлин)- табл 0.01 и 0.04 внутрь 3 раза в день в сут. Дозе 20-80 мг
Является неселективным б-адреноблокатором
Метопролол -табл 0.1 и 0.05 и р-р 1%-5 мл в/м- 2 раза в сутки- селективный, син. Эгилок
Средние дозы 50-100 мг
Атенолол (тенорик, атеносан, атенобене) табл 0.1, 0.05 назначают 1 раз в сутки по 50-100 мг – селективный
Побочные эффекты: у всех в-адреноблокаторов- ум. ЧСС- брадикардия, ухудшают липидный и углеводный обмен (повышают холестерин и липиды крови, повышают сахар крови), вызывют синдром отмены, слабость
Неселективные- бронхоспазм
Бисопролол- препарат в-а/блокаторов нового поколения обладает высокой кардиоселективностью, практически не влияет на обмен глюкозы и уровень липидов крови. Длительного действия- 1 раз в сутки.
2.4. Симпатолитики
Резерпин(Reserpinum)- табл 0.0001 и 0.00025
Октадин(Octadinum)- табл 0.025
Механизм действия- блокируют выделение НА из нервных окончаний
Показания: плановое лечение АГ.
Эффект развивается постепенно, через 3-10 дней и продолжается 1-3 недели после отмены
Побочные эффекты: сонливость, депрессия, брадикардия, повышение секреции желез- обострение гастрита, язва желудка, диспептические расстройства
Раунатин- содержит резерпин назначают внутрь по 1 табл х 3 раза в день
Ш. Миотропные (периферические) вазодилятаторы
Механизм действия:- действуют непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки- расслабляют гладкие мышцы- расширяют сосуды ( артерии и вены) – снижают АД
Дибазол (Dibazolum) табл 0.02 и р-р 1%-1 мл в/в стр, кап, в/м
Применяют для купирования гипертонического криза, эффект развивается через 10 мин и продолжается до 2 часов. Побочные эффекты - отсутствуют
Для регулярного планового приема не используют, так как быстро развивается толерантность (через 7 дней регулярного приема)
Папаверин гидрохлорид (Papaverini hydrochloridum) табл 0.04 р-р 2%-2 мл применяют вместе с дибазолом для купирования гипертонического криза
Папазол- комбинированный препарат в табл, применяют в начальной стадии АГ
Но-шпа (No-spa) – табл 0.04 р-р 2%-2 мл (син дротаверин) Показания к применению как дибазол, также используется как спазмолитическое средство при спазмах гладких мышц внутренних органов- кишечная, печеночная, почечная колика и др.
Магния сульфат (Magnii sulfas) р-р 25%-5 (10) мл в/м
Показания: купирование гипертонического криза, также оказывает седативное, снотворное, противосудорожное действие
При в/в струйном введении- остановка дыхания. Антагонистами ионов магния являются ионы кальция, поэтому при передозировке вводят антидот - в/в стр. р-р кальция хлорида 10%-10 мл
IY. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
Наряду с в-а/б являются наиболее эффективными гипотензивными препаратами
Механизм действия:
В почках синтезируется фермент ренин, под действием которого белок крови ангиотензиноген переходит в активное сосудосуживающее вещество ангиотензин-1
Ангиотензин 1 под действием ангиотензинпревращающего фермента переходит в еще более сосудосуживающее вещество ангиотензин 2.
Лекарства блокируют ангиотензинпревращающий фермент, тем самым нарушают синтез ангиотензина 2 и снижают АД
| П о ч к и | Ингибиторы АПФ |
Ренин АПФ
| Ангиотензиноген Крови | Ангиотензин 1 | Ангиотензин 2 |
Показания: ингибиторы АПФ применяют длительно для планового лечения АГ, в том числе при сопутствующей ИБС, сердечной недостаточности, сахарном диабете (так как в отличие от б-блокаторов не влияют на углеводный и липидный обмены.
В настоящее время на Украине используют 7 препаратов из группы ингибиторов АПФ
Первым препаратом был
Каптоприл (Captoprilum)- син капотен табл 0.025,0.05,0.1 Назначают 1-2 табл 3 раза в день
Комбинированный каптопресс- включает каптоприл+ диуретик дихлотиазид Назначают по 1-2 табл х 1 раз в день
Эналаприл (Enalaprilum)- табл 0.005, 0.01 син энап, энам, берлиприл, ренитек
Также применяют лизиноприл, рамиприл, квинаприл (аккупро 0.02) – 1 раз в день
Побочные эффекты: у некоторых пациентов возможна кожная сыпь, сухой кашель (что требует отмены препарата), тахикардия, головная боль
Y. Антагонисты ионов кальция – блокаторы кальциевых каналов
Механизм действия: блокируют поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов- сосуды расширяются- АД снижается.
ФЭ: кроме гипотензивного действия, также антиангинальное и антиаритмическое действие (у верапамила)
Показания к применению:
Плановое лечение АГ, также используются для предупреждения приступов стенокардии, и купирования приступа предсердной тахиаритмии
В настоящее время используется три класса антагонистов кальция
1 класс- верапамил и его производные
Верапамил(Verapamilum) син изоптин в основном применяется для лечения предсердных (наджелудочковых) аритмий в табл 0.04 и 0.08. р-р 0.25%-2 мл в/в стр
2 класс- нифедипин и его производные
Нифедипин (Nifedipinum) син. Коринфар, кордипин драже 0.01 Назн. По 1 др 2-3 раза/сут
При гипертоническом кризе драже под язык 2 табл – эффект развивается через 10 мин
Амлодипин (Amlodipinum) син амло табл 0.005 и 0.01 Назначают по 1 табл х 1 раз в сут
3 класс- дилтиазем
Побочные эффекты: тахикардия, покраснение кожи лица и верхней части туловища, головная боль, тощнота
YI. Препараты центрального успокаивающего действия