Курареподобные средства. Миорелаксанты.
Лекарственные препараты, которые избирательно действуют на Нм – рецепторы.
По химической структуре представляют собой, как и ганглиоблокаторы, бисчетвертичные аммонийные соединения( применяют парентерально, чаще всего внутривенно). В анестезиологии применяют в качестве расслабляющих, как средства при наркозе.
Избирательность действия на Нм – рецепторы обусловлено химическим строением. У миорелаксантов между двумя атомами азота расположено 9 – 10 атомов углерода, а у ганглиоблокаторов 5 – 6.
По механизму действия выделяют две группы:
1.антидеполяризующие:
· тубокурарин
· панкуроний
· пипекуроний
· векуроний
· метиллектин( является исключением – третичное аммонийное соединение). Производное дельфиниума, применяется внутрь.
Механизм действия миорелаксантов антидеполяризующего типа действия.
Действуют подобно ганглиоблокаторам. Обладают аффинитетом, но не обладают внутренней активностью, экранируют Нм – рецепторы от действия ацетилхолина, то есть являются конкурентными блокаторами. Если уровень ацетилхолина повышен, то он способен вытеснять миорелаксанты.
Синергисты миорелаксантов антидеполяризующего типа действия:
· центральные миорелаксанты( транквилизаторы)
· наркозные средства( эфир, фторотан)
· антибиотики, вызывающие миорелаксирующее действие( аминогликозиды) – неомицин( нужно уменьшать дозу).
Антагонисты миорелаксантов антидеполяризующего типа действия:
· прозерин( декурарезирующее средство)
· галантамин ( идет накопление ацетилхолина, который вытесняет миорелаксант). Используется для восстановления дыхания и тонуса мышц.
2.деполяризующие. Основной представитель - дитилин.
Механизм действия деполяризующих миорелаксантов.
Структура напоминает ацетилхолин. Дитилин своими атомами азота связывается с анионным центром Нм – рецептора, вызывает деполяризацию, натрий входит в клетку.
Но в отличие от ацетилхолина, который действует очень кратковременно, так как разрушается ацетилхолинэстеразой, дитилин вызывает стойкую деполяризацию, так как не разрушается ацетилхолинэстеразой, а разрушается псевдохолинэстеразой плазмы. Стойкая деполяризация приводит к расслаблению мышцы.
Время действия – 5 – 10 минут.
Синергисты деполяризующих миорелаксантов.
· Антихолинэстеразные средства( прозерин, галантамин)
Антагонистов нет, что опасно, так как возможно наличие идиосинкразии по псевдохолинэстеразе. Помощь при этом синдроме – введение цельной крови с эстеразой.
Классификация миорелаксантов по длительности действия:
1.короткого – 5 – 10 минут – дитилин
2.длительного – пипекуроний(80 – 100 минут), тубокурарин
3.среднего – 30 – 40 минут
Показания к применению.
Зависят от широты миопаралитического действия – это диапазон между дозой, вызывающей расслабление, и дозой, вызывающей остановку дыхания.
1.анестезиология. При операциях, когда нужно соблюдать отключение дыхания и переводить пациента на искусственное дыхание, используют миорелаксанты с узкой широтой действия(1:1.7) – тубокурарин, панкуроний, пипекуроний. Используется при операциях на сердце, щитовидной железе. Если у препарата высокая широта действия – дитилин(1:1000), т используют при репозиции костных обломков, выправлении вывиха( не требуется отключение дыхания).
2.лечение спастичности( повышенный тонус мышц – нарушения экстрапирамидной системы, болезнь Паркинсона). Используют миллектин.
3.купирование судорог, вызванных стрихнином( используется в качестве антидота).
Осложнения.
Обусловлены малой избирательностью действия.
· В отношении ССС минимальными побочными эффектами обладает пипекуроний, максимальными – тубокурарин( проявляется гипотонией, так как он в больших дозах блокирует ганглии Нн - рецепторы). Тубокурарин является либератором гистамина( вызывает его высвобождение, приводя к снижению артериального давления, бронхоспазму), поэтому используют противогистаминные средства. У панкурония наблюдается тахикардия из – за блока парасимпатических ганглиев.
· Дитилин. Перед тем как скелетная мышца расслабится, может наблюдаться фасцикуляция( хаотическое сокращение), что может приводить к микротравмам, вследствие чего имеют место послеоперационные боли. Во – вторых, может кратковременно повышаться артериальное давление, так как он возбуждает Н – рецепторы мозгового слоя надпочечников и усиливает выброс адреналина. В – третьих, аритмии( их механизм может быть связан с несколькими моментами: длительная деполяризация мышечных волокон приводит к гиперкалиемии; вторая причина – препарат способен усиливать выброс адреналина, а также может возбуждать М – рецепторы сердца). В – четвертых, идиосинкразия – вследствие дефицита псевдохолинэстеразы, что приводит к остановке дыхания и эффект пролонгируется до 4 – 5 часов.