Самоконтроль уровня сахара крови влечении сахарного диабета
Лекция № 4
Дозированная физическая нагрузка оказывает положительное влияние на инсулинзависимые ткани – повышает действие инсулина.
Ведущий метод лечения СД – самоконтроль.
«Диабет не болезнь, а образ жизни»
«Болеть диабетом – все равно, что вести машину по оживленной трассе, надо лишь знать правила движения».
(М. Бергер)
Существуют школы больных СД.
 |
Самоконтроль включает в себя:
1. Оценка сахара крови (ежедневно !!!) – 4-8 ммоль/л
2. Контроль сахара в крови до еды и через 2 часа после еды.
3. Улучшение здоровья
4. Ограничение затрат
5. При уровне глюкозы 8,8-11 ммоль/л исследовать кровь на ацетон
6. Анализ сахара мочи (тест-полоски)
7. Анализ мочи на ацетон
8. Анализ мочи на белок
9. Ведение дневника больным
10. Осмотр стоп и анализ веса ежемесячно
LifeScan – ведущий разработчик и изготовитель систем контроля уровня глюкозы в крови для больных СД. Глюкометры – One Touch II и One Touch Basic (это маленький микрокомпьютер):
- простота в обращении
- результат через 45 секунд
- большой экран
- высокая точность и надежность
Первичная профилактика:
- Исключить коровье молоко ребенку до 1 года жизни (АТ против бычьего альбумина имеют перекрестную реакцию с поверхностным протеином Р69 панкреатических b-клеток) – вырабатываются АТ против b-клеток.
- Выявление лиц с повышенной степенью риска развития ИЗСД.
- Управление иммуносупрессией.
- Разработка вмешательств на уровне иммунной системы для предотвращения деструкции.
Скрининг родственников первой степени родства (отец, мать, дети – все имеют СД).
Методы вмешательства на уровне иммунных нарушений:
Цели: А. Препятствовать иммунной деструкции
Б. Пытаться восстанавливать b-клетки
1. Иммуносупрессия:
- ГКС
- антилимфоцитарный глобулин
- азатиоприн
- циклофосфан
- облучение поджелудочной железы
2. Противовоспалительные агенты (действуют на инсулит):
- теофиллин
- индометацин
- кетотифен
3. Неспецифические иммуномодуляторы:
- плазмоферез
- трансфузии лейкоцитов
- трансфузии лимфоцитов
- гаммаглобулины
- интерферон
- тимопоэтин
- левамизол
- назальный инсулин
- оральный инсулин
- ранняя инсулинотерапия (8-10 ЕД/сут за 8 лет до дебюта СД)
Иммунотерапия ИЗСД (I типа):
| Принцип | Метод |
| Противовирусное действие Ингибирование клеточной цитотоксичности (Т-лимфоцитов и клеток-киллеров) Ингибирование комплемента Иммунодепрессивная терапия Гипосенсибилизация: А. Неспецифическая Б. Специфическая Подавление протеолитической активности Стимуляция регенерации b-клеток | ИИнтерферон Антилимфоцитарная сыворотка Моноклональные антитела Никотинамид Гепарин Гаммаглобулин Глутатион Циклоспорин А Азатиоприн Тактибин Продигиозан Глюкокортикоиды Антигистаминные средства: супрастин, тавегил Дробное введение разведенного монокомпонентного инсулина Ингибитор протеолиза: контрикал, трасилол АЦС-сыворотка Богомольца Анаболические стероиды |
Полуспецифическая иммунотерапия:
· моноклональные АТ
· антибласты
· анти Т-лимфоциты
· антиинтерлейкины
· анти Т-хелперы и т.д
Цель: воздействовать до начала дебюта - приостановить возможность деструкции b-клеток.
Защита от цитотоксического воздействия продуктов ПОЛ:
1) Никотинамид в сочетании с инсулином (3-12 г/сут)
· повышение периферической чувствительности к инсулину
· снижение дозы инсулина
· сохранение активности оставшихся b-клеток
· метаболические нарушения ИНСД:
· гипергликемия
· нарушение секреции инсулина со снижением или отсутствием секреции
· нарушение действия инсулина в периферической ткани
· нарушение липидного профиля
Новые терапевтические разработки:
| Заболевание | Терапевтические средства |
| Сахарный диабет I типа | - Иммунокорректоры + ингибиторы протеолитических активаторов. - Диабетические продукты на основе топинамбура |
| Сахарный диабет II типа Глибенкламид (манинил), амарил, производные троглитазона, метформин | - Сахароснижающие препараты II генерации: глюренорм, диабетон, минидиаб. - Микроволновая резонансная терапия. - Электростимуляция рефлексогенных зон пожделудочной железы |
| Диабетические ангионейропатии | - Изобут - Никотинамид - Производные пантотеновой кислоты: (пантетинфосфопантотенат, пантотенат Са2+) - Антиоксиданты (витамин Е и др.) - Серосодержащие(унитол, тиосульфат Na) - Ноотропил, сермион - Электростимуляция мышц голени - Магнитотерапия |
| Диабетический кетоацидоз | - Карбостимулин - Энтерогемосорбция - Биостатор |
| Липоидный некробиоз | - Лазерная акупунктура Облучение гелио-неоновым лазером |
Способы введения инсулина:
| Способ введения | Препараты | Показания к данному способу введения | Примечания | |
| Традиционные | В стадии изучения | |||
| ВВнутривенно | Только растворимый (короткого действия) инсулин | Неотложные состояния, централизация кровообращения. Инфузии спомощью носимых и имплантируемых аппаратов | При струйном внутривенном введении следует учитывать быстрое исчезновение инсулина из крови | |
| Интраперитонеально | Инфузия с помощью имплантированного аппарата (например, постоянное введение базальных доз инсулина) | Инъекции через имплантируемые искусственные мембраны | Прегепатическое введение более физиологично и позволяет избежать гиперинсулинизма на периферии | |
| Внутримышечно | Кожная аллергия | При резистентности к инсулину вследствие высокой активности протеаз в подкожной клетчатке | ||
| Подкожно | Любые | Традиционная инсулинотерапия (инъекции или инфузия носимыми аппаратами) | Неэффективен при нарушении микроциркуляции (шок) | |
| Внутри кожно | Пробы на наличие аллергии |
Гемобиологические нарушения при СД:
- повышение адгезии и агрегации тромбоцитов
- снижение фибринолитической активности
- нарушение простагландинового блока - микро- и макротромбоз - микро- и макроваскулярных осложнений
Цели терапии ИНСД:
1) В зависимости от возраста:
а) возраст молодой и средний:
- облегчить симптоматику СД
- улучшить прогноз
б) пожилые (> 65 лет)
- облегчить симптоматику СД
2) 3 стадии лечения:
а) изменение образа жизни
б) пероральные СПП
в) инсулинотерапия (комбинация инсулин + ТССП)
1. 1/3 больных - великолепный эффект от диеты
2. 1/3 больных - диета + ТССП
3. 1/3 больных - только инсулин
Возможные пути воздействия, направленные на снижение гипергликемии у больных ИНСД (Harold. E, Lebovitz. 1994):
1) Уменьшение всасываемости углеводов в тонком кишечнике:
- нефармакологические: гипокалорийная диета
- фармакологические: гуарем (гуаровая смола), ингибиторы a-гликозидазы (акарбоза), метформин
2) Усиление инсулиновой секреции:
- препараты сульфонилмочевины
- антагонисты a-адренорецепторов (пироглирид)
- гастроинтестинальные гормоны (глюкагоноподобный пептид)
3) Снижение продукции глюкозы печенью:
- инсулин и его аналоги
- ингибиторы липолиза (ацилимокс)
- ингибиторы окисления ЖК
- ингибиторы секреции и активности глюкагона (глюкагонподобный пептид)
- ингибиторы ферментов глюконеогенеза (фармитазон, торглитазон)
4) Уменьшение активности инсулина на периферии:
- производные сульфонилмочевины
- метформин
- аналоги циглитазона
5) Усиление периферического метаболизма глюкозы независимо от инсулина:
- ингибитор окисления ЖК (метилпальмоксират)
Тактика лечения ИНСД:
Механизм действия СА:
1. Панкреатический:
А) Повышение секреции инсулина за счет блокирования калиевых каналов, изменение потенциала мембраны b-клеток ведет к повышению Ca2+ , что вызывает увеличение синтеза и секреции инсулина.
Б) Повышение чувствительности b-клеток к глюкозе увеличивает эффективность секреции инсулина.
2. Внепанкреатический:
Печень: А) Основной эффект:
- повышение фруктозо-2-6-бифосфата
- повышение гликолиза
- снижение глюконеогенеза
- повышение образования СЖК
Б) Потенциирует действие инсулина:
- повышение синтеза гликогена в печени и мышцах
- повышение печеночного липогенеза
В) Снижение активности инсулина в печени
Скелетные мышцы: А) Основные механизмы:
- повышение транспорта глюкозы
- повышение фруктозо-2-6-бифосфата
Б) Потенциирование инсулин-стимулированного транспорта углеводов
Жировая ткань: А) Основные механизмы:
- повышение активности АМФ-диэстеразы
- повышение синтеза гликогена
Б) Потенциирование инсулин-стимулированного транспорта углеводов и транслокации молекул транспортеров глюкозы на поверхности мембран
| СПП | ||
| 1-я генерация: Препарат стимулирует b-клетку и способствует усилению секреции инсулина бутамид 0,5 (0,5-1,5) букарбан 0,5 (0,5-1,0г) хлорпропамид 0,25 (0,125-0,25) | 2-я генерация (наибольший эффект): Препарат увеличивает число рецепторных мест на мембране, чувствительных к инсулину глибенкламид 0,005 (0,0025-0,015) гликлазид 0,08 (0,08-0,24) гликвидон 0,03 (0,015-0,06) глипизид 0,005 (0,0025-0,015) | |
| Показанием к применению сахароснижающих средств является ИНСД | ||
| С нормальной массой тела | С повышенной массой тела | |
Диабетон(гликвидон):
- восстанавливает ранний пик инсулиновой секреции
- обладает важными гемобиологическими свойствами
- улучшает эффективность инсулина
Неудачи:
1. Первичная неудача (первичная СА-резистентность) – нет эффекта в течение 30 дней после первого назначения препаратов.
2. Вторичная неудача (вторичная СА-резистентность) – постепенно препараты становятся неэффективными.
Причины:
А. Переедание, избыток веса
Б. Отсутствие обучения больного управлению СД, прямой контакт с больным
В. Снижение физической активности
Г. Стресс
Д. Интеркуррентные заболевания
Е. Дальнейшее снижение массы b-клеток
Ж. Нарастание инсулинорезистентности (чаще за счет ожирения и гипер-ТАГ-емии)
З. Нарушение всасывания в ЖКТ
И. Неадекватные дозы СПП
Как повысить чувствительность к препаратам:
- повышение физической активности
- снижение веса
- назначение до еды за 30-60
- сочетание с бигуанидами
- сочетание с инсулином
Противопоказания к применению СПП:
1. ИЗСД
2. Диабетический кетоацидоз
3. Беременность
4. Обширные хирургические вмешательства
5. Тяжелые инфекции (стресс, травма)
6. Извращенная реакция на СА в анамнезе
7. Склонность к тяжелым гипогликемиям
8. Выраженное поражение печени и почек
Побочные эффекты:
1. Гипогликемия
2. Кожные и аллергические реакции
3. ЖКТ расстройства
4. Агранулоцитоз, аплазия костного мозга
5. Антабусная реакция
6. Гипонатриемия
7. Гепатотоксичность
1/3 больных - великолепный эффект
1/3 больных – хороший эффект
1/3 больных – плохой эффект
Критерии эффективности СА-терапии:
1. Сохранение нормогликемии до 7,0 ммоль/л натощак и до 10,0 в течение дня. При этом обязательным является контроль за уровнем посталиментарной гипергликемии.
2. Аглюкозурия либо глюкозурия не более 10 г/сут.
3. Отсутствие гипогликемических реакций.
4. Нормализация массы тела (при избыточной исходной массе ее нарастание даже при нормогликемии следует рассматривать как показатель неэффективности терапии).
5. Нормализация липидного и других видов обмена.
6. Отсутствие прогрессирования осложнений СД.
7. Сохранение трудоспособности.
Амарил (глимепирид) – новый препарат для лечения диабета II типа.
Имеет следующие особенности:
Ø Однократный прием в течение суток