Sd мальдигестии с преимущественным нарушением внутриклеточного пищеварения.
Sd мальдигестии с преимущественным нарушением пристеночного пищеварения.
Пристеночное (мембранное) пищеварение осуществляется на мембранах каемчатых клеток ворсинок кишечника в слое пристеночное слизи и заключается в окончательном расщеплении пищевых веществ. Основную роль в мембранном пищеварении играют более 20 ферментов, бОльшая часть которых синтезируется в СО тонкой кишки. Небольшая часть ферментов транспортируются сюда из крови, например пептидазы, щелочная фосфатаза, амилаза, лактаза и др. Определённую роль в пристеночном пищеварении играют ферменты, которые всасываются из химуса, т.е. находятся в полости кишки (амилаза, панкреатическая липаза). Т.о. интенсивность пристеночного пищеварения зависит от состояния полостного пищеварения. При недостаточности ферментов в полости кишки, как правило, нарушается пристеночное пищеварение, и наоборот: нарушение выработки ферментов стенкой кишечника отображается на полостном пищеварении. Причины (патологические процессы и заболевания, которые нарушают структуру ворсинок кишечника, изменяют ферментный слой кишечной поверхности, угнетают секреторные свойства стенки кишечника или нарушают перистальтику):
1. неинфекционные:
- НЯК;
- болезнь Крона;
- дивертикулёз кишечника;
- кишечный дисбактериоз (Sd избыточного роста микрофлоры);
- системные заболевания соединительной ткани: СКВ, системный васкулит, склеродермия;
- эндокринные заболевания: диабетическая энтеропатия, тиреотоксикоз;
- токсическое поражение кишечника, в т.ч. и лекарственными препаратами;
- лимфома;
- нарушения кровоснабжения тонкой кишки (нарушение венозного оттока при ПЖН, портальной гипертензии; нарушение артериального кровотока, приводящее к ишемическим поражениям),
2. инфекционные (все энтериты - бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные):
- все бактериальные инфекции;
- вирусное поражение толстого и тонкого кишечника;
- грибковые поражения;
- паразитарные инвазии.
В основе лежит врождённая или приобретённая непереносимость дисахаридов и некоторых белков. Переваривание жиров не нарушено. Выделяют первичные нарушения внутриклеточного пищеварения (первичный Sd мальдигестии) - врождённый или наследственный дефект внутриклеточных ферментов. Встречается в раннем детском возрасте и проявляется при введении с пищей непереносимых дисахаридов или пептидов, и при введении продуктов из злаковых - глютеновая энтеропатия (отсутствие ферментов, расщепляющих глиадин - белок злаковых) и вторичные (приобретённые) нарушения внутриклеточного пищеварения.
Патогенез. Ведущим патогенетическим механизмом является дефицит ферментов (энзимопатия). Нарушение процессов гидролиза, т.е. расщепления веществ в кишечнике ведёт к повышению внутриполостного давления, а, следовательно, нарушается моторная функция, изменяется реакция кишечного химуса и усиливается бактериальная заселённость тонкой кишки (микробная контаминация).
Наиболее частый признак Sd мальдигестии - непереносимость дисахаридов, которые составляют 25-30 % углеводов пищи.
Особенно часто наблюдается непереносимость лактозы (молочного сахара). Она нетоксична, но, не всосавшись в тонкой кишке и попав в толстую, под влиянием микрофлоры кишечника лактоза подвергается брожению с образованием органических кислот (молочной и уксусной). Эти кислоты обладают высокой осмотической активностью, вызывают приток большого количества жидкости в просвет кишечника с развитием метеоризма и диареи.
Дефицит пептидаз (ферменты, расщепляющие белки до аминокислот) приводит к нарушению переваривания белковой пищи (глютеновая энтеропатия; нетропическая спру, или целиакия).
Большое значение в патогенезе отводится нарушению состава нормальной микрофлоры кишечника. В норме до 90-95 % микроорганизмов - анаэробы (бактероиды, бифидобактерии). Нормальная микрофлора участвует в конечном расщеплении не переваренной пищи и компонентов пищеварительных секретов, подавляет рост патогенных микроорганизмов, синтезирует вит.В12, К, обеспечивает нормальный обмен жёлчных кислот, Bilа, холестерина. Т.о. дисбактериоз кишечника, развивающийся при мальдигестии, приводит к размножению в кишке дрожжевых грибов, патогенных микроорганизмов.
При гипомоторике кишечника деятельность патогенной микрофлоры резко усиливается с преобладанием процессов гниения. В результате гниения увеличивается образование индола, скатола, аммиака, фенола. Эти вещества всасываются в кровь и приводят к интоксикации организма, особенно выраженной при нарушении обезвреживающей функции печени и выделительной функции почек.
Клинические проявления (независимо от формы):
- чувство урчания, переливания в кишечнике;
- метеоризм;
- флаттуленция;
- ощущение тяжести, распирания в животе;
- диарея.
Механизм возникновения этих жалоб обусловлен нарушением переваривания пищи и накоплением непереваренных нутриентов в просвете тонкой кишки, в результате чего повышается осмотическое давление. Усиливается перистальтика кишечника (возникают урчание и вздутие - наиболее выражены во II половине дня, в период максимально интенсивного кишечного пищеварения), появляются проявления метеоризма (отрыжка воздухом), отмечаются срыгивание, горечь в полости рта, тупые распирающие или спастические боли вокруг пупка.
Кроме общих Sp, в зависимости от причины мальдигестии появлятся специфические жалобы:
- при гастрогенной мальдигестии - снижение аппетита, чувство тяжести, давления, распирания в подложечной области после приема пищи, сопровождающееся тошнотой, вегетативными расстройствами, периодической рвотой (приносящей облегчение). Часто возникает изжога.
Основной метод определения причины мальдигестии - копрологическое исследование. При желудочной мальдигестии в анализе кала определяются остатки плохо переваренной пищи (лиенторея).
Для ахилии и ахлоргидрии характерен темно-коричневый кал, плотный, оформленный, с неприятным гнилостным запахом, резко щелочной реакцией; при микроскопии - непереваренная СТ и мышечные волокна в большом количестве (не утратившие поперечную исчерченность - признак недостатка HCl), клетчатка.
- панкреатогенная мальдигестия проявляется своеобразным копрологическим Sd:
- полифекалия (>500 гр. одномоментно);
- мазевидная консистенция;
- глинисто-серый цвет кала;
- зловонный запах;
- стеаторея (за счет большого количества нейтральных жиров (в отличие от гепатогенной мальдигестии) и в меньшей степени - жирных кислот. Наличие жирных кислот - признак ацидификации 12-ПК или снижения выработки бикарбонатов. Это приводит к гипокальциемии.
Амилазной недостаточности не будет (это признак нарушения моторики тонкой кишки)
- для гепатогенной мальдигестии характерны:
- гипо- или ахоличный кал;
- зловонный запах;
- поносы (при избытке или преждевременной конъюгации жёлчных кислот при ацидификации 12-ПК - жёлчная диарея) или запоры (признак снижения количества жёлчных кислот в кишечнике);
- при микроскопии - жирные кислоты, нейтральные жиры (меньше, чем при панкреатогенной мальдигестии,т.к. жёлчные кислоты активируют липазу), соли жирных кислот. Стеркобилиноген - слабо «+» или отсутствует.
Часто отмечается непереносимость определённых пищевых продуктов. Например, при непереносимости лактозы клинические симптомы появляются через 1-1,5 часа после употребления молока (профузный понос, водянистый стул, испражнения обильные, пенистые, тошнота, рвота, чувство тяжести и боли в животе, чаще вокруг пупка, вздутие кишечника). У взрослых симптоматика менее выражена.
При дефиците сахарозы поносы и другие диспепсические явления появляются только при приёме углеводной пищи, например, сахара, крахмала.
Дисахарид григалоза, содержащийся в грибах, вызывает развитие поноса после их употребления при отсутствии соответствующего фермента.
При преобладании гнилостных процессов (дисбактериоз) больные жалуются на непереносимость мяса. Отмечается повышенное газообразование и выделение газов с резким зловонным запахом. Стул рыхлый или слабо оформленный, тёмного цвета, может иметь пенистый вид. При лабораторных исследованиях отмечается щелочная реакция кала, большое количество NНз и мышечных волокон разной степени переваренности (недостаток НСl).
Если преобладают бродильные процессы, то больные жалуются на плохую переносимость молока (метеоризм, урчание, выделение газов с неприятным кислым запахом, пенистые кашицеобразные каловые массы светло-жёлтого или серого цвета, содержащие непереваренный крахмал). При лабораторном исследовании кала отмечается кислая реакция, повышенное содержание органических кислот, в большом количестве не переваренная клетчатка, крахмал и много слизи.
NB! Причины вторичного Sd мальдигестии - приобретенные заболевания желудка, ПЖЖ, печени и ЖВС.
Кроме анализов кала, при диагностике Sdнедостаточности кишечного пищеварения используются и другие методы: