Расспрос больных с заболеваниями пищевода

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.

К ЖКТ относятся полость рта, глотка, пищевод, желудок и кишечник, включающий тонкую кишку (4,5-5 м) и толстую кишку (≈1.5 м у взрослого человека).

К основным жалобам больных с заболеваниями пищевода относятся:

· дисфагия;

· боль;

· изжога;

· отрыжка и срыгивание;

· рвота;

· кровотечение;

· икота.

Общие жалобы: снижение массы тела, общая слабость, повышение температуры.

Дисфагия - это затруднение прохождения пищи по пищеводу. По причинам возникновения дисфагия делится на:

1. функциональную;

2. органическую.

Функциональная дисфагия возникает вследствие нарушения механизмов нервной регуляции акта глота­ния и координированной деятельности сфинктеров. Чаще всего причиной является спазм НПС (ахолазия кардия, кардиоспазм).

Признаки функциональной дисфагии:

· чаще встречается у лиц с лабильной вегетативной нервной системой, при неврозах, неврастениях, отравлении ботулизмом;

· чаще наблюдается у лиц молодого возраста;

· носит парадоксальный характер - нарушается прохождение жидкой пищи, твёрдая пища проходит без затруднения;

· горячая или холодная пища особенно часто провоцирует функциональную дисфагию;

· функциональная дисфагия является пароксизмальной - возникает эпизодически, непостоянная, часто бывает при поспешной еде.

Органическая дисфагия возникает вследствие механического сдавления пищевода изнутри или снаружи. Причины:

· опухоли пищевода;

· дивертикулы пищевода;

· грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (особенно фиксированные);

· постязвенные и постожоговые рубцовые стенозы;

· сдавление пищевода извне (при митральном стенозе дилатированное ЛП отодвигает и сдавли­вает пищевод, аневризма аорты, mts в л/у средостения).

Признаки органической дисфункции:

· встречается чаще у лиц пожилого и среднего возраста;

· в начале затрудняется прохождение твёрдой, сухой пищи. Пациенты вынуждены размягчать её путём запивания жидкостями;

· по мере прогрессирования постепенно затрудняется прохождение измельчённой пищи, а затем и жидкой;

· носит прогрессирующий характер (самостоятельное восстановление проходимости пищевода, зачастую является признаком распадающейся опухоли).

Боль (одинофагия) при заболеваниях пищевода часто сочетается с дисфагией. Локализуется за грудиной. Иррадиирует в межлопаточное пространство, левую ½ грудной клетки. Характерным её при­знаком является появление или усиление при глотании во время еды!

Характер боли определяется механизмами ее возникновения. Выделяют следующие виды боли (по механизму):

1. спастическая боль – обусловлена спазмом гладкой мускулатуры пищевода. Обычно сочетается с функциональной дисфагией. Эта боль острая, приступообразная. Иррадиирует в позвоночник. Проходит самостоятельно. Причины:

· спазм НПС (боль локализуется в нижней 1/3 грудины);

· эзофагоспазм (боль локализуется за грудиной на всём её протяжении);

2. дистензионная боль (от лат. "distensio" - растяжение) - обусловлена растяжением стенок пищевода. Чаще сочетается с органической дисфагией. Возникает при стенозе, опухолях пищевода и обусловлена накопле­нием пищи выше сужения пищевода и растяжением его стенок. Как правило, сочетается с рвотой, после которой уменьшается или полностью купируется;

3. боль, обусловленная непосредственным раздражением нервных окончаний СО пищевода. Часто причиной является раздражение рецепторов СО пищевода кислым содержимым, забрасы­вающимся из желудка. В пищеводе в норме нейтральная или щелочная среда. По характеру эта боль жгу­чая, обычно сочетается с изжогой (трудно отличимы друг от друга). Её необходимо дифференцировать с коронарогенными болями, от которых данная боль отличается следующим:

· появляется после приёма пищи, особенно обильной, газированных напитков;

· усиливается, появляется в горизонтальном положении, в положении с наклоном туловища вперёд:

· купируется приёмом антацидов (молоко).

NB! Заброс кислого содержимого желудка в пищевод носит название гастроэзофагального рефлюкса.

4. боль, обусловленная вовлечением в патологический процесс серозной оболочки, которая покрывает брюшную часть пищевода. Причины:

· прорастающая опухоль;

· пенетрация язвы пищевода.

Она обычно постоянная, нарастающая по интенсивности, усиливающаяся при перемене положения тела, при тряской езде, прыжках, резких движениях.

Изжога - ощущение чувства жжения за грудиной. Изжога не свидетельствует об уровне кислотности желудочного сока!(При уменьшении выработки HCl происходит замедление двигательной активности желудка, т.к. она является естественным стимулятором моторики. В результате в желудке повышается давление, открывается кардиальный сфинктер и происходит заброс желудочного содержимого в пищевод.) Механизм возникновения изжоги связан с забро­сом содержимого желудка в пищевод и раздражение чувствительных рецепторов его СО. За су­тки у здорового человека, особенно ночью, отмечается до 50 рефлюксов, при этом суммарное время рефлюксов за сутки не более 1 часа. Если отмечается большее количество рефлюксов и увеличивается их суммарное время, то говорят о патологии. В норме рефлюксат быстро нейтрализуется, благодаря выработке железами подслизистой оболочки пищевода бикарбонатов, а также проглатываемой слюне, имеющей щелочную реакцию (гиперсали­вация - один из признаков гастроэзофагальной болезни). Время, за которое пищевод освобождается от рефлюксата, называется пищеводным клиренсом.

Причина изжоги - снижение тонуса или недостаточность НПС:

1. Абсолютная недостаточность НПС:

· грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

· прямое поражение мышечной ткани кардиального сфинктера при хирургических вмешательствах, бужировании пищевода, длительном стоянии назогастрального зонда.

2. Относительная недостаточность НПС:

· повышение внутрижелудочного давления:

· стенозы выходного отверстия желудка;

· гипоацидные состояния;

· замедление моторики желудка;

· пожилой возраст;

· ожирение, особенно по абдоминальному типу;

· метеоризм;

· запоры;

· II пол. беременности (высокое стояние диафрагмы + массивная выработка про­гестеронов, снижающих тонус кардиального сфинктера);

· приём ряда продуктов питания - томаты, цитрусовые, шоколад, кофе, жиры (белковая пища - повышает тонус кардиального сфинктера)

· приём ряда лекарственных препаратов: нитраты, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, спазмолитики, холинолитики, Эуфилин, Теофидрин.

Отрыжка - непроизвольное отхождение газов из желудка в полость рта. Причины отрыжки:

· недостаточность нижнего пищеводного сфинктера;

· приём большого количества газированных напитков;

· поспешная еда с приёмом сухой и твёрдой пищи.

Диагностическое значение имеет наличие запаха:

☻ запах "тухлых яиц" отмечается при длительной задержке пищи в желудке:

- стеноз выходного отверстия желудка;

- замедление моторики желудка;

- ахилия-отсутствие НСl и пепсиногена

Возникает вследствие гниения белков с образованием Н₂S.

☻ запах "прогорклого масла" отмечается при снижении секреторной функции желудка, и образование в резуль­тате брожения органических кислот, которые и придают воздуху своеобразный запах;

☻ "горький привкус" - признак дуоденально-гастрального рефлюкеа.

Отрыжка усиливается после еды, в положении с низко опущенной головой и наклоном туловища вперёд.

При отрыжке может происходить регургитация части принятой пищи из желудка в пищевод и полость рта - это называется срыгиванием. Физиологическое срыгивание отмечается у НР, поскольку НПС у них какое-то время не имеет вегетативной иннервации. У взрослых может быть при приёме очень больших количеств пищи.

Причины срыгивания:

· стеноз выходного отверстия желудка;

· замедление эвакуации пищи из желудка.

Срыгивание сочетается с болями в пищеводе, отрыжкой и изжогой. Упорная отрыжка и срыгивание требуют исключения органической патологии выходного отверстия желудка.

Пищеводная рвота встречается при значительном сужении пищевода. В связи с тем, что пища на­капливается выше места сужения, стенка пищевода растягивается и вызывает появление антиперистальтических волн. Пищевые массы удаляются в полость рта. В отличие от рвоты желудочного происхождения пищеводная рвота:

· наступает без предшествующей тошноты;

· ей предшествует чувство тяжести, распирания за грудиной после приёма пищи;

· рвотные массы состоят из только что съеденной, непереваренной пищи, смоченной слюной (не имеют ха­рактерного кисловатого привкуса);

· совершается без участия мышц передней брюшной стенки.

Пищеводное кровотечение.Причины:

· эрозивно-язвеное поражение пищевода;

· распадающаяся опухоль пищевода;

· синдром Мэллори - Вейса - продольные надрывы слизистой кардиального отдела пищевода или желудка, ко­торые возникают при повторной рвоте, а чаще после приёма алкоголя, реже во время тяжёлой статической физической нагрузки;

· разрыв варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Выделяется чистая алая или вишнёвая кровь, не содержащая примеси же­лудочного сока и остатки пищи.

Икота.Причины:

· диафрагмальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с раздражением n. vagus;

· опухоли.

Расспрос больных с заболеваниями желудка

К основным жалобам при заболевании желудка относятся:

· боль;

· тошнота;

· рвота;

· жалобы, обусловленные повышением давления в желудке (отрыжка, срыгивание, изжога);

· нарушение аппетита;

· кровотечение.

Боль - самая частая и иногда единственная жалоба больных при заболеваниях желудка. Она, как прави­ло, локализуется в подложечной области и в лев. п/р. Эпигастральная область - это "место встречи всех болей".

По причинам возникновения боли в эпигастрии делят на:

1. боли, связанные с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки;

2. боли, обусловленные поражением других органов брюшной полости: жёлчного пузыря и жёлчно-выводящих путей (холециститы, ЖКБ), поджелудочной железы, печени, селезёнки, почек.

3. боли при острых заболеваниях органов брюшной полости (аппендицит, кишечная непроходимость, внематочная беременность).

4. боли, иррадиирущие в эпигастрий при:

· заболеваниях сердца (гастралгическая форма инфаркта миокарда);

· расслаивающейся аневризме аорты;

· воспалении базальных отделов плевральных листков (боль связана с дыханием).

NВ! Слизистая оболочка желудка болевых рецепторов не имеет!

Боль - признак нарушения моторики желудка (вовлекается мышечные слои стенки) или поражения серозной оболочки.

Механизм возникновения боли при заболеваниях желудка (любого полого органа!).

1. Спастическая боль - обусловлена спазмом гладкой мускулатуры желудка.

Причина - гиперацидные состояния. С гиперацидными состояниями протекают заболевания, локализую­щиеся в антральном, препилорическом и пилорическом отделах желудка и двенадцатиперстной кишке (скопление О-клеток, продуцирующих гастрин → обкладочные клетки желудочных желёз → стимуляция выработки НСl). В антральном отделе чаще локализуются гастриты и язвенная болезнь.

По характеру спастическая боль острая, интенсивная, приступообразная. Иррадиирует в позвоночник. Купируется теплом, спазмолитиками, антацидами.

2. Дистензионная боль - обусловлена растяжением стенки желудка. Причины:

· стеноз выходного отверстия желудка (рубцовые деформации);

· сдавление выходного отверстия желудка опухолью, крупным полипом;

· замедление перистальтики желудка (гипо- и анацидные состояния);

· сдавление выходного отверстия желудка извне увеличенной головкой ПЖЖ или увеличенными л/у.

По характеру боль тупая, распирающая (обозначается пациентами как чувство тяжести). Возникает после приёма пищи, особенно обильной. Сопровождается быстрым чувством насыщения и тошнотой. Для сня­тия этих тягостных и неприятных ощущений больной искусственно вызывает рвоту, которая приносит облегчение.

3. Перитониальная боль - связана с раздражением или вовлечением в патологический процесс брюшины. Мо­жет быть 2-х видов:

А. Острая. Причина - прободение стенки желудка при язве или росте опухоли. Наступает внезапно, неожидан­но. Носит острый, интенсивный характер. Её сравнивают с ударом кинжалом, поэтому она носит на­звание "кинжальной боли".

В. Хроническая. Механизм её возникновения связан с прорастанием стенки желудка и серозной оболочки при опухолях или перигастрите. Эта боль умеренная (при раке - интенсивная), постоянная при опухолях или провоцируется приёмом пищи, переменой положения тела, резкими движениями, прыжками, ходьбой.

При детализации боли необходимо выяснить:

1. Локализацию патологического процесса.

· локализация в теле желудка (слева от срединной линии или в левом подреберье) - рак или язвенная болезнь (обкладочные клетки в этой зоне располагаются более поверхностно и поражаются первыми);

· кардиальный отдел желудка (сразу под мечевидным отростком) - рак;

· пилоро-дуоденальная зона (на 5-6 см выше пупка справа от срединной линии).

2. Характер боли (определятся механизмом ее возникновения).

3. Иррадиацию боли.

· при локализации патологического процесса в теле, дне и кардиальном отделе желудка боль иррадиирует в левую ½ грудной клетки (у людей пожилого возраста её необходимо дифференцировать с интракардиальными болями);

· при локализации патологич. процесса в антральном отделе боль иррадиирует в прав. п/р.
ЯБЖ и 12-ПК характеризуется болями, локализующимися в прав. п/р.

· при локализации патологического процесса на задней стенке желудка боль иррадиирует в позвоночник, поясницу. Иногда носит опоясывающий характер, т.к. задней стенкой желудок соприкасается с ПЖЖ (особенно пенетрирующие язвы).

4. Связь с приёмами пищи.

Для желудочных болей характерна чёткая связь с приемами пищи.

А. Ранние боли - возникают через 30-60 мин после еды, длятся 1-1,5 часа и постепенно уменьшаются по мере эвакуации пищи из желудка. Характерны для заболеваний, локализующихся в Н/3 и С/3 тела желудка. Сверхранние боли (сразу после еды, "за столом") характерны для заболеваний с ло­кализацией патологического процесса в кардиальном отделе желудка или пищевода.

В. Поздние боли - возникают через 1,5-2 часа после еды и характерны для заболеваний, сопровождаю­щихся гиперсекрецией НСl. После приёма пищи уменьшаются. Для гиперацидных состояний харак­терны т.н. "голодные боли", возникающие через 4-6 часов после еды, чаще ночью. Уменьшаются по­сле еды или приёма антацидов.

5. Факторы, усиливающие или ослабляющие боль.

Усиливают боль:

· положение на спине при локализации патологического процесса на задней стенке желудка;

· приём кислой пищи при гиперацидных состояниях;

· приём больших объёмов пищи;

· изменение положения тела;

· подъем тяжестей.

6. Чем купируется боль.

· антацидами при гиперацидных состояниях;

· тепло, спазмолитики при спастических болях;

· наркотические анальгетики при злокачественных новообразованиях.

Рвота - это сложно-рефлекторный акт непроизвольного выброса содержимого желудка в пищевод, полость рта и носа. Механизм появления рвоты при заболеваниях желудка обусловлен 2-мя факторами:

· повышение давления в желудке и растяжение его стенок вследствие чего происходит раздражение чувстви­тельных рецепторов, являющихся окончаниями n. vagus (холинорецепторы);

· непосредственное раздражение чувствительных рецепторов СО химическими веществами (недоброкачественная пища).

Механизм развития.Импульсы от чувствительных рецепторов СО желудка по афферентным нервным волокнам поступают в рвотный центр продолговатого мозга. Он возбуждается, и импульсы по эфферентным нервным волокнам посту­пают к гладким мышцам желудка, диафрагме, передней брюшной стенке. Вследствие их ритмичного одновре­менного сокращения создаётся положительное давление, как в брюшной, так и в грудной полости. Происходит расслабление пищеводных сфинктеров, расширение брюшного отдела пищевода и сокращение привратника, что способствует выходу содержимого желудка в полость рта. Т.е. при рвоте возникает нарушение моторики ЖКТ. Тонус мышц дна желудка и общая перистальтическая активность желудка снижаются, а тонус 12-ПК, пилорического отдела желудка и тощей кишки повышаются, что приводит к рефлюксу тонкокишечного со­держимого в желудок и далее в пищевод.