Клиника

Классификация шока

Выделяют эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза – это «возбуждение», или «прешок» (В.К.Кулагин) – характеризуется неустойчивым равновесием между патологическими и компенсаторными реакциями. Поэтому правильнее под шоком понимать именно торпидную фазу.

 

 

По тяжести шок делят на 3 степени:

 

АД Пульс Объем кровопотери

I – легкий шок 90-100 мм рт.ст. до 100 ударов до 1 л

II – средний 80 мм рт.ст. 110 ударов 1 - 1,5 л

III – тяжелый 80-60 мм рт.ст. 120-130 ударов 1,5 - 2 л

Во время войны выделяли IY ст. шока. В настоящее время ее рассматривают как терминальную фазу посттравматической реакции, или терминальное состояние.

Ограниченность этой классификации, как и ряда ее модификаций, очевидна: нет достаточной корреляции между тяжестью состояния и показателями АД и пульса (АД высокое у гипертоников, редкий пульс при сочетанной ЧМТ), отсутствует учет динамики шоковой реакции.

Поэтому для оценки тяжести шока предложен индекс Алговера (шоковый индекс): отношение частоты пульса к максимальному АД. Если шоковый индекс равен 1, то это умеренный шок (кровопотеря 20-30% ОЦК); если ШИ = 1,5, то это угрожающее состояние (кровопотеря 30-40% ОЦК). Кроме того, этот показатель полезно учитывать в ходе лечения: если он уменьшается, следовательно, лечение проводится правильно.

С точки зрения прогноза чрезвычайно важно выделить шок компенсированный («обратимый») и декомпенсированный («необратимый»).

С точки зрения учета динамики процесса, и, следовательно, превалирования тех или иных патогенетических факторов с целью определения соответствующей программы лечения, необходимо выделять периоды (по классификации Д.М.Шермана): ранний, стабилизации и поздний. В клинической практике это довольно сложно определить. Ориентиром может служить фактор времени: чем позже поступает раненный в тяжелом состоянии, тем больше вероятность позднего шока.

 

Наиболее полно клиническая картина описана Н.И.Пироговым (1865): «С оторванною рукою или ногою лежит окоченелый на перевязочном пункте неподвижно: он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа не чувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства… Окоченелый не потерял совершенно сознания, он не то что вовсе не сознает своего страдания, он как будто бы весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем». Как видно из этого описания, в первую очередь подчеркивается торпидность: безучастность раненого к окружающему, исчезновение эмоциональной деятельности, маскообразное лицо («окоченелый имеет оглупелый вид», как писал М.Кривошапкин в 1858 г), бесцветный, монотонный голос, резкое притупление болевой чувствительности, резкая бледность или даже синюшность кожных покровов, выраженная мышечная гипотония, снижение кожной температуры, падение АД, учащение пульса. Достаточно важным показателем является снижение диуреза.

Кто хоть раз видел такого раненого, тот никогда не ошибется в диагнозе - настолько типична клиническая картина. Тем не менее, ряд факторов маскирует наличие шока: алкогольное опьянение, сочетанная черепно-мозговая травма, гипертоническая болезнь.

 

Особенности клиники и течения шока в зависимости от локализации травмы

А) Повреждения черепа + повреждения других локализаций – в отличие от классической картины шока, описанной у раненных в конечность, при сочетанных повреждениях черепа могут быть более высокие цифры АД и даже гипертензия, а также брадикардия. На основании показателей гемодинамики можно недооценить тяжесть шока или даже вообще его не распознать.