Лекция 10. Аномалии родовой деятельности

Показания к кесареву сечению

крупный плод

тазовое предлежание

узкий таз

Отягощенный акушерский анамнез

Аномалии родовой деятельности. Аномалии изгоняющих сил. Слабость родовых сил (первичная и вторичная). Этиология, клиника, диагностика и терапия слабости родовой деятельности. Дистоция шейки матки. Дискоординированная родовая деятельность. Современные методы диагностики аномалий родовой деятельности. Стремительные роды. Течение родов у пожилых первородящих.

Определение: аномалиями родовой деятельности называются нарушения сократительной активности матки, приводящие к патологическому течению родового акта. Данная патология относится к числу наиболее часто встречающейся, осложняющей течение родового процесса и отягощающей прогноз для матери и плода.

Средняя продолжительность родов у первородящей равна 11 - 12 ч., у повторнородящих 7 - 8 ч. Согласно современным представлениям к категории затяжных относятся роды продолжительностью более 18 ч. Стремительные роды менее 4 час у первородящих, менее 2 час у повторнородящих, быстрые от 4 до 6 час и от 2 до 4 час соответственно.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о важной роли ЦНС в регуляции родовой деятельности. Акт родов протекает при наличии сформировавшейся родовой доминанты, объединяющей в динамическую систему, как высшие нервные центры, так и исполнительные органы. Тяжелые нервно психические перенапряжения могут вызвать роды досрочно, а так же затормозить или даже полностью прекратить их, если отрицательные эмоции во времени совпали с началом родового акта. Большинство родов у женщин происходит ночью, на фоне значительного снижения объема и интенсивности восприятия потока внешних раздражителей. Установлено, что нормальный родовой акт характеризуется вовлечением в доминантный процесс всей коры головного мозга, значительным увеличением межполушарных связей, облегчающих координацию соматических функций. Процессы происходящие на различных уровнях нервной системы, находятся в динамической зависимости от гуморальных влияний фетоплацентарного комплекса и потока информации, поступающей от матки по проводным путям соматической и вегетативной нервной системы. Формирование родовой доминанты происходит за 10-15 дней перед родами.

Течение родовой деятельности в значительной мере зависит от готовности организма к родам. Степень готовности определяется:

· состоянием “зрелости” шейки матки;

· чувствительностью миометрия к сокращающим веществам;

· степенью эстрогенной насыщенности организма.

В клинической практике различают 3 степени “зрелости” шейки матки:

· “незрелая”

· недостаточно “зрелая”

· “зрелая”.

Степень “зрелости” определяют по следующим критериям:

· расположению и направлению оси шейки матки относительно проводной оси таза;

· консистенции шейки матки;

· длине влагалищной части;

· степени проходимости цервикального канала;

· состоянию нижнего сегмента;

· месту расположения предлежащей части плода.

Фактически так представляется клиническая характеристика множества биохимических, гистологических и морфологических изменений шейки матки, совершающихся в конце беременности, перед родами.

”Незрелая” шейка матки - расположена кзади от проводной оси таза, плотная или размягчена по краям, влагалищная часть ее сохранена, длиной до 4 см, наружный зев закрыт или пропускает кончик исследующего пальца, края шейки толстые, нижний сегмент матки не истончен и не разрыхлен.

”Зрелая” шейка матки - расположена по проводной оси таза, размягчена полностью, укорочена (менее 2 см), с мягкими краями и нижним сегментом матки, шеечный канал раскрыт более чем на 2 см.

В качестве объективной оценки используют шкалу Bishop. При оценке 0 - 2 балла шейку матки следует считать “незрелой”, 3 - 4 балла - “недостаточно зрелой”, 5 - 8 баллов -“зрелой” (Табл. 1).

Для определения чувствительности (возбудимости матки используют различные тесты, среди которых наиболее употребительным является окситоциновый (ОТ) (использование пороговых доз препарата), маммарный. ОТ предложен Smith в 1954 г. Тест считается положительным при появлении схватки в течение 3-х минут после начала введения раствора окситоцина (0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия)

Цитологическая оценка: чем ближе срок родов, тем больше эстрогенная насыщенность организма. При цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется преобладание промежуточных и поверхностных клеток, повышается эозинофильный (с 1% до 20% ) и пикнотический (с 3% до 40% ) индексы.

При нормально протекающем родовом акте сокращение матки происходит в виде волн, распространяющихся со скоростью 2 см/сек от ее углов (центры автоматизма) в направлении тела матки и ее нижнего сегмента, происходит последовательное изменение характера сокращения разных отделов матки. Пик сокращений различных отделов в норме практически совпадает. При открытии шейки матки до 2 см нижний сегмент сокращается синхронно со схватками, затем он расслабляется, а при раскрытии более 8 см вновь сокращается одновременно со схватками. В соответствии с этим цервикальный канал раскрывается сначала медленно (до 2 - 3 см) - латентная фаза, затем быстро до 7 - 8 см (активная фаза), и, наконец, снова медленно от 7 - 8 см до полного открытия (фаза замедления). При физиологических родах отмечается доминанта дна, т.е. сокращения в дне более сильные, чем в области нижнего сегмента.

Функциональное состояние матки как у беременных, так и у рожениц характеризуется состоянием тонуса и возбудимости. С этими двумя состояниями взаимосвязанна и сократительная деятельность матки. Тонус зависит от упругоэластичных свойств гладкой мускулатуры. Возбудимость - проявляется при воздействии различных биологически активных веществ или внешних раздражителей. В соответствии с этими свойствами мышцы матки различают аномалии родовой деятельности, развившиеся на фоне нормального тонуса, гипотонуса, гипертонуса матки. У подавляющего большинства рожениц (93%) наблюдается нормотонус, у 6,6% - гипотонус и у 0,4% гипертонус. На фоне указанных исходных состояний матки могут возникать следующие аномалии родовой деятельности:

КЛАССИФИКАЦИЯ

аномалий родовой деятельности