Менингеальный и гипертензионный синдром. Гидроцефалия.
Неврогенные нарушения функции тазовых органов
Мочеиспускание: мышца, выталкивающая мочу. Имеет наружный и внутренний сфинктеры. При стимуляции спинальных парасимпатических центров – сокращение мышцы и расслабление сфинктеров. При нарушении – атония мочевого пузыря. При стимуляции симпатических центров – расслабление мышцы и сокращение сфинктеров.
Имеется двусторонняя корковая иннервация.
Уровни поражения:
1. При одностороннем поражении коры и СМ – нет расстройств.
2. При двустороннем поражении – острая задержка мочи. Потом моча выделяется каплями → парадоксальная ишурия.
3. Кора и центры не сообщаются, нет позывов – периодическое недержание мочи.
4. Частичное двустороннее поражение – есть позыв, но не удерживает мочу - императивный позыв на мочеиспускание.
5. Поражение сегментарного отдела – ПНС – задержка мочи.
6. При денервации сфинктера – истинное недержание мочи → она выделяется непрерывно.
7. Непроизвольное нарушение мочеиспускания – ночной энурез (у детей).
Лечение:
- при нарушении наполнения мочевого пузыря: антихолинергические препараты (цистрин),
- для увеличения тонуса внутреннего сфинктера – эфедрин,
- при нарушении опорожнения – прозерин, церукал, метилдопа,
- для расслабления внутреннего сфинктера – празозин.
Оболочки мозга. Спинномозговая жидкость. 28.11.02 №7
Условные сокращения:
ГМ – головной мозг, РА – реакция агглютинации,
СМ – спинной мозг, РСК – реакция связывания комплемента,
СМЖ – спинномозговая жидкость, ИС – иммунная система,
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер, АД – артериальное давление,
ЧМТ – черепно-мозговая травма, .
РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем,
РИФ – реакция иммунофлюоресценции.
ГМ и СМ покрыты тремя оболочками:
1. Твердая – состоит из двух листков. В местах ее расхождения образуются синусы. Эпидуральное пространство – между наружным листком твердой оболочки и костью черепа. Во внутрипозвоночном канале это пространство – между листками твердой оболочки. Отростки оболочки вдаются в мозг.
2. Паутинная – выстилает твердую оболочку. Субдуральное пространство – между паутинной и твердой оболочкой.
3. Мягкая – между ней и паутинной – субарахноидальное пространство. Содержит сосуды, СМЖ. Мягкая оболочка тесно соприкасается с веществом мозга.
Вокруг сосудов имеется периваскулярное пространство, вокруг капилляров – перикапиллярное, вокруг клеток – перицеллюлярное. Эти три пространства являются мельчайшими ликвороносными путями.
Спинномозговой канал содержит СМЖ, имеются конечная цистерна на уровне L2. Там локализуются корешки СМ. У новорожденных СМ заканчивается на уровне L3.
СМЖ – содержится в желудочках мозга, количество 150 мл.
Отток ликвора: сосудистое сплетение в боковых желудочках → боковые желудочки → в третий желудочек через отверстие Монро → Сильвиев водопровод → четвертый желудочек → отверстия Люшка и Можанди → большая цистерна мозга → наружное субарахноидальное пространство ГМ и СМ → центральный спинномозговой канал → конечная цистерна.
СМЖ всасывается венами мягкой оболочки и частично выростами паутинной оболочки, которые вдаются в синусы (пахионовы грануляции).
В течение суток СМЖ обменивается 4-5 раз. СМЖ зависит от:
- дыхания,
- движения,
- пульсации ГМ,
- продукции СМЖ.
Значение СМЖ:
1. механическая защита ГМ от толчков и сотрясений,
2. регуляция процессов всасывания питательных веществ в клетках,
3. поддержание онкотического и осмотического давления,
4. участвует в процессах регуляции кровообращения в полости черепа и позвоночника,
5. отработанные продукты обмена выводит с венозной кровью,
6. СМЖ является частью ГЭБ,
7. бактерицидное действие, часть ИС,
8. участвует в нейрогуморальной регуляции и транспорте гормонов.
Способы получения СМЖ:
1) Люмбальная пункция конечной цистерны. Иглу вводят между 3 и 4 поясничными позвонками. После пункции –постельный режим на животе 2-3 часа.
2) Субокципитальная пункция – берут из мозжечково-мозговой цистерны.
3) Пункция переднего рога бокового желудочка, у детей.
В норме в положении лежа давление СМЖ от 100 до 180 мм водного столба.
Ликвородиагностические пробы:
- Проба Квекенштедта: надавливают на яремную вену 5 секунд → нарушается венозный отток из черепа → в черепе повышается венозное давление → давление СМЖ повышается. В норме: повышение до 300 мм водного столба в течение 2-3 секунд. Если прекратить давление → давление СМЖ вернется к норме. Если есть блок (полный, опухоли, спайки, грыжи) → давление СМЖ не повышается. Если частичный блок → давление повысится незначительно и медленно приходит к норме.
- Проба Пуссепа: давление на эпигастрий.
- Проба Стукея: больной резко сгибает голову.
СМЖ забирают в три пробирки:
1. для белка и глюкозы,
2. для подсчета клеток (цитоз) - микроскопия,
3. для посева и определения чувствительности к антибиотикам.
Показания для люмбальной пункции:
1) диагностическая – измерение давления, состав,
2) для введения контрастных веществ – миелография, вентрикуло-графия, пневмоэнцефалография,
3) для введения лекарств,
4) для снижения давления ликвора при эпистатусе и ЧМТ,
5) при родах – эпидуральная анестезия.
Противопоказания:
1) объемный процесс в задней черепной ямке или височной доли,
2) дислокация ГМ с внедрением в большое отверстие,
3) с застойными явлениями зрительного нерва.
Осложнения пункции:
1. Постпункционный синдром:
- головная боль,
- тошнота
2. Вклинение мозга – за полтора часа вводят 2-4 мл лазикса. Голову опускают, ноги поднимают. Если ликвор идет струей, то мандрен не вынимают. Если расстройство сознания – вводят физраствор 20 мл в/в и дексаметазон 20 мг.
В норме СМЖ: прозрачная, бесцветная, без примесей.
- Если примесь крови – свежее кровоизлияние, прорыв в желудочки от инсульта, может быть путевая кровь (потом исчезает).
- Если ксантохромия – несвежее кровоизлияние.
- Может быть застойная ксантохромия – с большим содержанием белка: при внутричерепной гипертензии, хронических гематомах.
- Количество белка может увеличиться до 3-6 г – число клеток увеличивается незначительно → белково-клеточная диссоциация.
- Если гной, то серо-зеленый цвет.
- Если опалесцирует, а через сутки выпадает фибриновая сеточка – туберкулез.
- Цитоз – число и морфологическая характеристика клеточных элементов СМЖ.
- Лимфоциты – до 0-5 в 1 кубическом мл.
- Патологические – нейтрофилы, тучные клетки, эозинофилы.
- При серозном воспалении – мутность СМЖ, не больше 500-600 клеток в 1 мл.
- При гнойном воспалении – больше 600 клеток, до 20 тыс. клеток.
- Если количество клеток значительно, а белка мало → клеточно-белковая диссоциация.
- При повышении и клеток, и белка → хронический воспалительный процесс.
Биохимическое исследование: определение белка (норма – 0,33‰). Уменьшение – при гидроцефалии. Белковая проба Панди и реакция Нонне-Апельта.
Глюкоза – в СМЖ ½ от содержания в крови (1-2 ммоль/л). Снижение – туберкулез, менингит, карциноматоз оболочек. Повышение – эпилепсия, столбняк, эпидемический энцефалит.
Хлориды – норма – 7-7,5 г/л. Снижение – туберкулез, гнойный менингит. Повышение – эпилепсия, столбняк.
Бактериоскопия и бактериологическое исследование:методы: РА, РСК, бактериоскопия, экспресс-методы, метод встречного иммунно-электрофозера, метод флюоресцирования антител.
При сифилисе – реакция Вассермана, РИБТ, РИФ.
Ликворные и оболочечные синдромы
Менингеальный синдром: причина – раздражение оболочек (кровоизлияние, менингит). Симптомы:
- головная боль,
- рвота,
- болезненность при перкуссии черепа,
- гиперестезия к свету, звуку, кожным раздражителям,
- блефароспазм,
Признаки раздражения мозговых оболочек:
1. тоническое напряжение некоторых групп скелетных мышц, мышц-разгибателей головы, сгибателей тазобедренного сустава и коленного сустава,
2. болезненность в зоне выхода веточек тройничного нерва,
3. своеобразная поза: голова запрокинут, ноги поджаты и согнуты, лежит на боку,
4. тоническое напряжение мышц-разгибателей позвоночника – опистотонус.
Исследование симптомов:
1) ригидность затылочных мышц – при сгибании головы ощущается сопротивление,
2) симптом Кернига – у лежащих больных сгибают ногу под прямым углом – при разгибании → сопротивление,
3) нижний симптом Брудзинского: симптом Кернига + другая нога сгибается,
4) верхний симптом Брудзинского: при опускании головы → сгибание ног,
5) средний симптом Брудзинского: нажим на симфиз → сгибание ног,
6) менингизм – раздражение оболочек без изменения СМЖ. У детей: поднимают за подмышки → сгибание ног (симптом подвешивания).
Внутричерепная гипертензия (ВЧГ): повышение внутричерепного давления (ВЧД) – это суммарная величина = давление СМЖ + АД + венозное давление + внутриклеточная жидкость + внеклеточная жидкость.
Условно – ВЧД соответствует давлению СМЖ = 100-180 мм водного столба.
Причины:
- увеличение объема содержимого мозга (опухоли, кисты, абсцессы),
- нарушение циркуляции СМЖ,
- увеличение СМЖ в черепе, нарушение ее всасывания и синтеза,
- нарушение сосудистой циркуляции → увеличение давления в черепе.
ВЧГ сопровождается отеком ГМ. Он может быть локализованным и генерализованным.
По механизму развития:
1. цитотоксический,
2. вазогенный.
По стадиям развития:
1. компенсированная,
2. декомпенсированная.
Длительное повышение ВЧД → гидроцефалия. Виды:
- врожденная,
- приобретенная.
По локализации:
- наружная (субарахноидальная),
- внутренняя (внутрижелудочковая),
- смешанная.
По механизму развития:
- арезорбтивная (нарушение всасывания),
- гиперсекреторная,
- окклюзионная.
По клиническому течению:
- активная,
- пассивная.
Длительная гидроцефалия → атрофия коры и подкорки, истощение дна третьего желудочка, нейроэндокринные нарушения.
Клиника: общемозговые симптомы:
- головная боль, усиливается ночью и в горизонтальном положении, при кашле и чихании,
- на высоте головной боли – рвота с облегчением,
- головокружение,
- менингизм,
- нарушение сознания (равнодушие, возбуждение),
Окклюзионный синдром: при блоке на разных уровнях.
Симптомы:
1. На уровне Сильвиева водопровода: сдавление верхнего отдела ГМ, синдром среднего мозга и четверохолмия:
- глазодвигательные нарушения,
- вертикальный нистагм,
- парез вертикального взора,
- миоз/мидриаз.
2. На уровне отверстий Можанди и Люшка: расширение четвертого желудочка:
- головокружение,
- нистагм,
- рвота,
- брадикардия,
- атаксия,
- нарушение координированных движений глазных яблок,
3. Опухоль на ножке: синдром Брунса:
- головная боль,
- появление кровавой рвоты,
- психомоторное возбуждение → заторможенность,
- бледность/гиперемия кожи,
- общий гипергидроз,
- расстройство дыхания,
- судороги.
4. Ниже отдела четвертого желудочка: бульбарные синдромы:
- нарушение глотания,
- нарушение дыхания и сердечной деятельности,
- парезы двухсторонние,
- патологические стопные знаки.
Дополнительные методы обследования:
1. рентгенография черепа,
2. компьютерная томография,
3. магнитно-резонансная томография,
4. офтальмоскопия,
5. эхоэнцефалоскопия.
Лечение:
1) Поддержание проходимости дыхательных путей, нормализация АД и деятельности сердца. Больной на спине с поднятой головой.
2) Нормализация гомеостаза: сода 4%-200 мл. Для улучшение микроциркуляции – трентал в/в, эуфиллин. Количество жидкости – 35 мл/кг. Общее количество – 2,5 л. В коме – 50 мл/кг. Если температура повышена – на каждый градус + 200 мл. Диурез – 1500 мл.
3) Средства, снижающие ВЧД: диуретики (осмодиуретики и салуретики), манитол в/в капельно 1-1,5 г/кг, глицерин, лазикс. Ингибитор карбангидразы – диакарб (при нерезком увеличении ВЧД), обладает противосудорожным действием. Глюкокортикоиды: дексаметазон не меньше 16 мг/сут, преднизалон, гидрокортизон. Альбумин.
4) Хирургические методы: внутрижелудочковый дренаж.
Осложнения отека и ВЧГ: дислокация структур мозга! Причины: увеличение отрицательного давления между различными пространствами черепа. Дислокация идет в отверстия (большое затылочное).
Вклинение – ущемление вещества мозга → смерть.
1. Тенториальное вклинение – смещение медиальной части височной доли в вырезку мозжечкового налета, сдавление среднего мозга.
Клиника:
- усиление головной боли,
- нарастание расстройств сознания,
- зрачковые нарушения,
- верхний нистагм,
- реакция на свет нарушена,
- расстройство дыхания,
- тонические судороги,
- ограниченная подвижность глаз вверх,
- птоз.
2. Мозжечковое вклинение – мозжечок ущемляется в большом затылочном отверстии. Сдавление продолговатого мозга.
Клиника:
- головная боль,
- ригидность затылочных мышц,
- расстройство глотания, дыхания,
- нарушение сознания,
- нарастает гипертензия,
- бульбарные расстройства.
Лечение: срочная нейрохирургическая операция. На ранних стадиях: альбумин, осмодиурез, глюкокортикоиды.
Высшие корковые функции. 15.12.02 №8