О выраженности микробного воспаления позволяют судить анализы мочи и крови.
Моча мутная, с хлопьями, в анализе мочи при пиелонефрите отмечается снижение удельного веса; может быть протеинурия от 0,033 г/л дл 1 г/л за счет нарушения реабсорбции альбуминов в проксимальных канальцах, распада лейкоцитов. Выраженная протеинурия может указывать на аномалию развития мочевой системы; для активного воспалительного процесса характерна щелочная реакция мочи. Может быть микрогематурия.
1. ОАМ - это лейкоцитурия и бактериурия. В уроцитограмме преобладают нейтрофилы. Для пиелонефрита характерно выявление более 30% активных лейкоцитов (меньшее количество может быть результатом любого воспалительного процесса - бронхит, ОРВИ)
2. В общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ.
У 30% детей старшего возраста анализ крови не отражает тяжести воспаления (лейкопения, моноцитоз, эозинофилия, СОЭ 12-17 мм/ч).
3. В биохимическом анализе крови - диспротеинемия: снижение альбуминов, увеличение альфа-2 и гамма- глобулинов, СРБ (+).
4. Посев мочи - бактериурия оценивается как истинная в том случае, если в 1 мл мочи обнаруживается не менее 1х 105 (100 тыс.) микробных тел (диагностический титр). Для некоторых бактерий (протеи, синегнойная палочка) титр 1 х 104 считается положительным; у детей раннего возраста титр 1x104 также считается положительным.
При посеве определяется чувствительность к антибиотикам.
5. Количественные пробы (Нечипоренко, Аддис-Каковского), оценка функции почек (проба Зимницкого - выделительная и концентрационная функции),
6. УЗИ - признаки воспаления в почке или врожденные аномалии,
7. рентген - урологическое обследование (в раннем возрасте начинаем с цистографии, в старшем - с в/в урографии),
8. радиоизотопные методы исследования (ренография, динамическая сцинтиграфия). 9. цистоскопия (для дифференциальной диагностики с циститом).
У девочек обязательна консультация гинеколога.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Госпитализация показана при впервые выявленной патологии, выраженной активностью процесса, нарушении функции почек.
2. Постельный режим назначается только на острый период болезни, когда выражены лихорадка, интоксикация, болевой синдром и дизурические расстройства, так как гипотония и гиподинамия ведут к нарушению уродинамики.
Через 2-3 недели от начала заболевания рекомендуется назначение ЛФК.
4. Диета должна быть полноценной и содержать нормальное по возрасту количество белков, жиров, углеводов.
Из рациона исключается пища, вызывающая раздражение клеток почечных канальцев - мясные бульоны (1-е блюдо дают вегетарианское), пряности, копчености, маринады, кофе, какао, газированная вода, консервы, острый сыр, сельдь, редьку, шпинат.
Питье должно быть достаточным, под контролем диуреза.
Пить рекомендуется слабоминерализованные щелочные минеральные воды, отвары сухофруктов, клюквенный морс (потенциирует действие антибиотиков) 25-50 мл/кг дробно в течение дня.
При остром течении инфекционного процесса в мочевой системе рекомендуется объём питья на 50% выше нормы (при отсутствии нарушения оттока мочи).
Это способствует вымыванию продуктов воспаления из почек и мочевого пузыря. Дети до 3 лет должны выпивать до 1 литра жидкости в день, дети от 3 до 7 лет – до 1,5 литров, старше 7 лет – от 1,5 до 2 литров.
4. Дезинтоксикационная терапия проводится при выраженных симптомах интоксикации в период максимальной активности (реополиглюкин, 5% глюкоза в разовой дозе 10 - 15 мл/кг), возможно сочетание с мочегонным препаратом - лазикс 1мг/кг.
5. Антибактериальная терапия - стартовая терапия во всех случаях назначается до получения результатов микробиологического посева.
В амбулаторных условиях микробная флора чаще всего сохраняет достаточно высокую чувствительность к традиционно используемым антибиотикам - амоксициллину, амоксиклаву, карбенициллину, цефалоспоринам II и III поколения, гентамицину и таким антибактериальным препаратам как бисептол, фурагин, фурадонин. неграм, палин, нитроксолин.
При доказанной грамм (+) флоре, хламидиях, микоплазме используют макролиды.
Антибактериальная терапия при пиелонефрите проводится длительно.
Непрерывная терапия продолжается не менее 6 недель, так как признаки острого воспаления начинают стихать к 10 - 12 дню, освобождение ткани почки от инфекции требует еще 2 недель, и формирование рубца происходит в течение последующих 2 недель.
Одновременно с назаначением антибиотиков необходимо назначать регидратацию, так как у больных может быть обезвоживание.
Если в течение первых 2 недель не удастся ликвидировать бактериурию, то антибактериальное лечение рекомендуется продолжить более 6 недель, чтобы после исчезновения бактериурии прошло не менее 4 недель (при инфекциях мочевыводящих путей - цистит, уретрит - обычно бывает достаточно 5 - 10 дневного курса лечения).
После прекращения бактериурии можно антибиотики заменять антибактериальными препаратами.
|
| травы |
После курса непрерывной антибактериальной терапии переходят на поддерживающую терапию (при стерильной моче! Иначе разовьются резистентные штаммы и только при аномалиях развития):
*лечение продолжают прерывистым курсом до 3 - 6 месяцев, когда чередуются по 2 недели в месяц антибактериальные препараты и отвары трав 4 - 6 недель
* лечение продолжают с применением антибактериальных препаратов ежедневно однократно перед сном в пониженной дозе (обычно применяют фурагин в дозе 1 мг/кг)
Л е ч е б н а я д о з а 1 р а з н а н о ч ь
6. Антигистаминные препараты (не менее 2 курсов), так как может быть аллергия на продукты разрушения микробов.
7. Для улучшения микроциркуляции - эуфиллин (2 - 4 мг/кг), трентал, курантил.
8. Иммуномодуляторы - лизоцим, который потенцирует действие антибиотиков, метилурацил, пентоксил, интерферон, дибазол, нуклеинат натрия.
9. Витамины - для улучшения функции канальцевого эпителия на 5 - 7 день от начала лечения (иначе не сформируется воспалительный очаг) назначаем витамины А, Е, В6, В15, АТФ, ККБ, эссенциале, ксидифон.
При хроническом пиелонефрите эти средства назначаются последовательными курсами по 3 - 4 недели 2 раза в год при «Д» наблюдении.
10. Кисломолочные продукты и биопрепараты – для профилактики дисбактериоза
11. Фитотерапия - в остром периоде используют растения антисептического, противовоспалительного и диуретического действия - толокнянка, брусничный лист, солодка, петрушка, лист груши.
При стихании остроты процесса - повышающие иммунологическую защиту, улучшающие функцию ЖКТ - подорожник, зверобой, почечный чай, крапива.
12. Минеральные воды - гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-сульфатные - Боржоми, Славяновская. Смирновская, Нарзан. Нафтуся - 5 мл/кг не более 150 мл, комнатной температуры, без газа через 1-2 часа после еды -20 дней.
13. Нормализация стула
14. Режим принудительных мочеиспусканий.
15. Выявление и санация хронических очагов инфекции
16. Санаторно – курортное лечение показано при хроническом пиелонефрите в фазе ремиссии без нарушения функции почек, после острого процесса, не ранее 2 – 3 месяцев после пика.
Противопоказания – фаза обострения, ХПН.
Ведущий курорт – Кавказские минеральные воды.
Дифференциальный диагноз.
Грипп, пневмония, аппендицит, менингит, глистная инвазия, ДЖВП, туберкулёз, кишечные инфекции, цистит, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит.
Диспансерное наблюдение:
1. Длительность диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите - 5 лет, инфекции мочевой системы - 3 года, при установленном диагнозе хронический пиелонефрит наблюдение постоянное до передачи во взрослую сеть.
2. Осмотр педиатра -1 раз в месяц первые 3 месяца, затем 1 раз в 3 месяца в течении 1-го года после обострения, затем 2 раза в год.
3. ОАМ - при максимальной активности процесса 1 раз в 3 - 5 дней;
при стихании 1 раз в 7- 14 дней;
в ремиссию 1 раз в месяц в 1-й год наблюдения, а также при всех интеркуррентных заболеваниях, затем 2 раза в год и 2 раза в год проба мочи по Нечипоренко.
4. ОАК - при максимальной активности процесса 1 раз в 6 - 10 дней;
при стихании 1 раз в 2 недели;
в ремиссию 1 раз в 6 - 12 месяцев;
на фоне интеркуррентных заболеваний - однократно.
5. Оценка функции почек - проба Зимницкого, биохимия крови на фоне ремиссии - 1 раз в год.
6. Осмотр стоматолога, ЛОР, нефролога 2 раза в год;
7. Измерение АД 1 раз в 3 - 6 месяцев;
8. УЗИ по показаниям.
9. Гинеколог по показаниям