В результате образуется первичная тромбоцитарная пробка, которой достаточно для остановки кровотечения в небольших сосудах.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
Геморрагические диатезы - это заболевания, связанные с наклонностью организма к повторным кровоизлияниям, возникающим самопроизвольно или под воздействием травмы.
Остановка кровотечения - это защитная реакция организма.
Она осуществляется благодаря взаимодействию трёх звеньев гемостаза: сосудистого, тромбоцитарного и плазменно - коагуляционного.
Эти звенья тесно взаимосвязаны.
Выделяют 2 фазы остановки кровотечения - первичную и вторичную.
В первичной фазе принимают участие сосудистая стенка и тромбоциты.
Остановка кровотечения начинается с сокращения повреждённой сосудистой стенки. При этом тромбоциты, занимающие краевое положение, прилипают к месту повреждения (адгезия), друг к другу (агрегация) и освобождают собственные факторы гемостаза.
В крупных сосудах основную роль в гемостазе играет свёртывающая система крови. Свёртывание крови (коагуляция) происходит под воздействием плазменных (обозначаются римским и цифрами) и тромбоцитарных (обозначаются арабскими цифрами) факторов и включает три последовательные фазы:
в 1 фазе образуется тромбопластин,
во 2 - тромбин,
в 3 - фибрин.
После образования фибрина происходит ретракция кровяного сгустка, он уплотняется, фиксируется в месте повреждения сосуда и способствует более надёжной остановке кровотечения.
В физиологических условиях через некоторое время фибриновый сгусток растворяется (фибринолиз) и восстанавливается проходимость сосуда.
В организме процессы коагуляции и фибринолиза находятся в равновесии.
Его обеспечивают факторы, препятствующие патологическому внутрисосудистому свёртыванию и патологическому фибринолизу.
Нарушение этих нормальных физиологических соотношений лежит в основе патогенеза различных геморрагических диатезов у детей.
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - заболевание, связанное с
нарушением количественного состава и качества тромбоцитов.
До 10 лет одинаково часто болеют мальчики и девочки, после 10 лет чаще девочки.
Причина болезни не установлена.
Считается, что в организме ребёнка имеется задержка созревания тромбоцитов или
усиленный распад в селезёнке; или изменяется качество тромбоцитов (наследственно обусловленный процесс); или образуются антитромбоцитарные антитела (Ig G),
которые уменьшают продолжительность жизни тромбоцитов до нескольких часов (в
норме тромбоциты живут 7 - 10 дней).
Предрасполагающие факторы:
1. инфекции у детей, особенно тяжёлые вирусные
2. тяжёлые интоксикации
3. применение лекарств, вакцин
4. нейроэндокринные нарушения
5. психические травмы
6. инсоляции
7. переохлаждения
Патогенез.
Вследствие тромбоцитопении нарушается резистентность сосудистой стенки, так как
снижен уровень вазоконстриктора, содержащегося в тромбоцитах.
Кроме этого не образуется полноценный сгусток крови (нарушена ретракция).
Клиника.
Симптомы могут развиваться постепенно или быстро.
Появляются подкожные кровоизлияния на коже передней поверхности бёдер, туловище, реже на лице.
Располагаются асимметрично, имеют вид синяков разной величины от петехий до
экхимозов (полиморфизм).
Сыпь выглядит пятнистой, элементы имеют различную окраску.
Возникают чаще ночью или связаны с травмой, но не адекватны ей.
На слизистой щёк, мягкого и твёрдого нёба, дужках сыпь имеет вид мелких геморрагий (петехий).
Характерны кровотечения из носа, лунки зуба, реже маточные, почечные,
кровотечения из ЖКТ, в головной мозг.
При осмотре: кожа и слизистые бледноватые, типичные кровоподтёки, тоны сердца
слегка приглушены, может выслушиваться систолический шум на верхушке
функционального характера, положительны эндотелиальные пробы (щипка, жгута,
молоточковая, уколочная).
В периферической крови - анемия, может быть постгеморрагическая (снижены
эритроциты, гемоглобин, ЦП, повышены ретикулоцигы);
снижен уровень тромбоцитов (норма - 200 – 300 х 109/л, нижняя граница нормы – 150 x 109/л, критическая цифра – 30 x 109/л);
удлинение времени кровотечения по Дьюку до 30 минут и более.
Течение болезни: острое - до 6 месяцев, хроническое - более 6 месяцев (непрерывно -
рецидивирующее, с частыми рецидивами, с редкими рецидивами)
Лечение.
1. госпитализация с обеспечением постельного режима до достижения уровня тромбоцитов 150 x 109 /л
2. консервативная терапия
§ преднизолон 1 - 2 мг/кг, но не более 60 - 70 мг в сутки 3 - 4 недели, затем снижаем дозу
§ витамин С с рутином
§ кровоостанавливающие средства - викасол, e - АКК, дицинон, адроксон, этамзилат
§ средства, улучшающие агрегацию тромбоцитов - АТФ, сульфат магния
§ переливание тромбоцитарной массы
§ местно - гемостатическая губка, тампоны с грудным молоком
§ хирургическое лечение при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6 месяцев
§ иммунодепрессанты - азатиоприн, циклофосфан, винкристин - при отсутствии эффекта от хирургического лечения
Диспансерное наблюдение.
§ наблюдение педиатром 3 года с момента стойкой клинико - гематологической ремиссии, с осмотром 1 раз в 3 месяца
§ анализ крови на тромбоциты - 1 раз в месяц
§ консультация гематолога по показаниям
§ освобождение от физкультуры на 6 месяцев
§ противопоказано нахождение на солнце, УВЧ, приём аспирина, анальгина, нитрофурановых препаратов.
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн - Геноха, капилляротоксикоз)- это иммуно - аллергическое заболевание с системным поражением сосудов неизвестной этиологии.
Предрасполагающие факторы:
§ тяжёлые вирусные и бактериальные инфекции
§ лекарственная непереносимость
§ пищевая непереносимость
§ укусы насекомых
§ гельминтозы
§ хронические очаги инфекции
§ прививки
Патогенез.
Антигены, попадая в организм ребёнка, соединяются с его белками и становятся
аутоантигенами, в ответ на действие которых вырабатываются аутоантитела.
Комплексы антиген - антитело оседают на эндотелии сосудов, увеличивают их
проницаемость, что способствует переходу плазмы и эритроцитов в окружающие
ткани.
Развивается панваскулит, с образованием микротромбов, периваскулярным
отёком и некрозом, дистрофическими изменениями.
Чаще болеют мальчики дошкольного и школьного возраста.
Клиника.
1. кожный синдром -
начало острое, с повышения температуры тела, симптомов интоксикации.
На коже появляется типичная геморрагическая сыпь - геморрагии, петехии и мелкие папулы 2 - 5 мм в диаметре, красно - багровые, плотноватые на ощупь, выступают над поверхностью, при надавливании не исчезают.
Локализуется на разгибательных поверхностях крупных суставов, симметрично.
Высыпает волнообразно, подсыпает.
Появление новых элементов провоцируется нарушением постельного режима, эмоциональными нагрузками, манипуляциями, стрессами.
Элементы через 1 - 2 недели могут исчезать бесследно или оставлять
коричневую пигментацию.
2. суставной синдром -
появляется одновременно с кожным, через несколько дней после появления сыпи.
Поражаются крупные суставы, несимметрично, припухают, ограничены движения.
Деформации не остаётся.
3. абдоминальный синдром – связан с появлением кровоизлияний в брыжейку и стенку кишечника.
При массивном кровоизлиянии может быть некроз стенки кишечника с развитием клиники острого живота: резкая боль в животе, похожая на кишечную колику, на высоте болевого синдрома может быть повышение температуры тела.
При осмотре ребёнок лежит неподвижно, поджав ноги к животу, щадит живот. Может быть кровавая рвота и кровь в кале.
Таких детей необходимо отправить к хирургу.
4. почечный синдром - развивается через 2 - 3 недели от начала болезни.
Характерны симптомы гломерулонефрита с нефритическим синдромом (в анализах мочи эритроциты, белок).
В анализе крови: анемия, которая может быть следствием кровопотери; лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Прогноз - серьёзный.
Лечение.
1.госпитализация с соблюдением строгого постельного режима 2 - 3 недели или 5 - 7
дней после последнего высыпания
2. диета - гипоаллергенная
3. медикаментозные средства:
§ при кожном синдроме - антиагреганты - гепарин 150 - 300 ЕД/кг
§ при абдоминальном синдроме - курантил, трентал (для улучшения микроциркуляции), раствор новокаина 0,25 - 0,5% для обезболивания
§ при выраженном воспалительном компоненте и сочетании синдромов - преднизолон 1 - 1,5 мг/кг курсом 5 дней с перерывом в 5 дней
§ при наличии очагов хронической инфекции - а/б
§ при увеличении СОЭ более 50 мм рт ст – плазмафорез
Диспансерное наблюдение.
§ срок наблюдения - 2 года, при почечном синдроме - 5 лет
§ освобождение от физкультуры 1 год, затем занятия в подготовительной группе
§ прививки только с разрешения гематолога
§ консультация стоматолога, ЛОР - врача 1 раз в 6 месяцев
§ анализ кала на гельмингы 1 раз в 6 месяцев, анализ мочи - после перенесённого ОРВИ
§ закаливание
§ ограничение аллергизирующих продуктов.
Гемофилия - наследственное заболевание, связанное с дефицитом факторов
свёртывания крови и проявляющееся кровоточивостью.
Наследование связано с X - хромосомой.
Носителем гена гемофилии является женщина.
Ген передаётся по рецессивному типу.
У 30% больных наследственный характер не определяется.
Болезнь связана в этом случае с приобретёнными мутациями.
Выделяют:
Гемофилию А - наиболее распространённая и тяжёлая и связана с дефицитом VIII
фактора свёртывания крови, болеют мальчики;
Гемофилия В - дефицит IX фактора;
Гемофилия С - дефицит XI фактора, наследуется по аутосомному типу, болеют
мальчики и девочки, характеризуется нарушением образования тромбопластина и
нарушениями в 1 фазе свёртывания крови.
Клиника.
Основной признак - это длительные кровотечения и распространённые обширные
гематомы при небольших травмах.
Локализация - в кожу, подкожную клетчатку, слизистые, мышцы, суставы, внутренние органы.
Проявляется на первом году жизни при прорезывании зубов, начале хождения.
В первые месяцы жизни кровотечения не характерны, так как при грудном
вскармливании ребёнок получает с молоком матери недостающий тромбопластин.
В тяжёлых случаях у новорождённых могут отмечаться обширные кефалогематомы,
кровоточивость из пупочной ранки, при выполнении в/м инъекций.
Кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы обширны, болезненны,
рассасываются медленно, могут сдавливать периферические нервные стволы и
крупные артерии и приводить к развитию параличей и гангрены.
Кровоизлияние в крупные суставы - гемартроз - характеризуется наличием боли при
движении, увеличением сустава в размере.
Кровоизлияния, как правило, повторяются в один и тот же сустав, что может приводить к развитию тугоподвижности сустава (анкилоз), контрактур.
Эти изменения необратимы.
Кровотечения из слизистых носа, дёсен, полости рта, реже желудочные, маточные
кровотечения имеют отсроченный характер, возникают через 6 -12 часов после
травмы или медицинской манипуляции (в/м инъекция, удаление зуба, зондирование
желудка, операции).
В анализе крови - постгеморрагическая анемия, резко замедлена свёртываемость
крови, снижение уровня одного из факторов свёртывания крови.
Лечение.
1. госпитализация,
2. щадящий режим
3. диета обычная, дополнительное употребление арахиса по 50 - 100 г в сутки
4. основной принцип - заместительная терапия.
§ переливание свежей крови по групповой принадлежности или универсальной донорской крови каждые 6 - 8 часов до остановки кровотечения,
§ при гемофилии А введение криопреципитата (содержит концентрированный VIII фактор, XIII фактор и фибриноген),
§ при гемофилии В - нативная концентрированная плазма.
Все препараты вводятся только в/в или внутрь.
Боль любого характера и любое кровотечение - это показание для ведения
концентрированных антигемофильных препаратов.
Любые операции проводятся только на фоне заместительной терапии за 12 часов до и 6 часов после операции.
5. местно - тампоны с гемостатической губкой, тромбином
6. на суставы - холод, иммобилизация, при увеличении сустава в объёме более чем в 3 раза - пункция, затем рассасывающая терапия (ультразвук, электрофорез с кальция хлоридом, калия иодидом, e - АКК) и восстановление функции поражённого сустава (ЛФК, массаж).
Диспансерное наблюдение.
§ наблюдение педиатра, с осмотром 1 раз в 2 месяца, постоянное с оформлением инвалидности
§ анализ крови общий и на свёртываемость 1 раз в месяц
§ анализ мочи 1 раз в месяц
§ показаны ЛФК, занятия плаванием
§ осмотр стоматолога, имеющего опыт лечения больных гемофилией, 1 раз в 3 месяца
§ ориентация на выбор интеллектуальных профессий
§ противопоказано назначение аспирина, банок
Лекция № 19
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Острый гломерулонефрит - это воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, в основе которого лежит иммунокомплексный механизм.
Заболевание возникает после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания спустя некоторый латентный период (обычно он составляет 2 - 3 недели).
Предрасполагающие и провоцирующие факторы:
1. стрептококковая инфекция (b - гемолитический стрептококк гр. А) - ангина, тонзиллит, стрептодермия
2. ОРВИ - аденовирусная инфекция, грипп, парагрипп
3. вирусные инфекции- гепатиты В и С, герпес, цитомегаловирус
4. охлаждения
5. вакцинации
6. прием аллергенов
7. отягощенная наследственность в отношении инфекционно - аллергических заболеваний
8. повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции.
Заболевание чаще встречается у детей в возрасте 5 - 12 лет.
Чаще болеют мальчики.
Патогенез.
Заболевание развивается в результате образования комплексов антиген - антитело. При длительной циркуляции в крови иммунные комплексы вызывают отёк базальной мембраны клубочков и паренхимы почек, приводят к увеличению проницаемости базальной мембраны и к порозности капиляров и к образованию микротромбов в капиллярах клубочков.
Происходит потеря белка, вследствие чего снижается онкотическое давление, активизируется ренин – ангиотензинальдостероновая система и задерживается натрий и вода в организме.
Развивается спазм сосудов, возникает ишемия ткани почек, падает клубочковая фильтрация.
Также организм может начать вырабатывать аутоантитела против видоизмененных компонентов базальной мембраны.
Клиника.
Через некоторое время после перенесенного интеркуррентного заболевания у ребенка ухудшается общее состояние - появляется недомогание, головная боль, боли в поясничной области, тошнота, реже рвота, возможно кратковременное повышение температуры.
При объективном осмотре почти всегда отмечается бледность кожных покровов.
Со стороны сердечно - сосудистой системы выявляется тахи - или брадикардия, приглушение сердечных тонов, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, расширение границ сердца влево.
В течении болезни выделяют три основных синдрома – мочевой, отечный и гипертензионный.
Мочевой синдром проявляется нарушением мочеотделения (олигурия вплоть до анурии) и патологическими изменениями в моче (протеинурия, микро – и макрогематурия, может быть абактериальная лейкоцитурия).
Отечный синдром проявляется развитием отеков различной степени выраженности - от скрытых до выраженных, рыхлые, подвижные, чаще локализуются на лице вокруг глаз, затем они могут усилиться и распространиться на туловище и на конечности вплоть до анасарки.
Гипертензионный синдром - проявляется повышением АД.
Клинические формы течения гломерулонефрита - гематурическая (нефритическая), нефротическая, смешанная.
Гематурическая:
Чаще отмечается с возраста 6 -7 лет.
Начинается с развития симптомов интоксикации.
Отеки умеренные (лицо, голень, передняя брюшная стенка), легко поддаются лечению.
Вначале может быть увеличение АД, но оно быстро нормализуется в течение нескольких дней.
В моче - гематурия, в первые дни может быть макрогематурия (моча цвета мясных помоев), затем длительно держится микрогематурия, до нескольких месяцев. Протеинурия менее 2 - 3 г. в сутки, быстро уходит (в течение 1 - 1,5 недель).
В анализе крови умеренные изменения: СОЭ до 30 мм/ч, диспротеинемия с уменьшением альбуминов, возрастанием альфа - 2 глобулинов, немного повышен уровень холестерина.
Нефротическая форма
Чаще начинается в дошкольном возрасте.
Симптомы интоксикации более выражены.
Ведущий синдром - отечный.
Отеки выраженные, держатся длительно, до 2 - 3 недель.
В первые дни может быть повышение АД на 10 - 12 мм, но чаще оно нормальное. Часто выявляются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (вследствие обменных нарушений из - за потери белка и электролитных нарушений) - тахи- и брадикардия, приглушение сердечных тонов, изменения на ЭКГ.
В общем анализе мочи - протеинурия более 2 - 3 г/сут., цилиндры чаще гиалиновые; зернистые и восковидные при более тяжелом поражении почек.
В общем анализе крови - значительно ускорена СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево;
в биохимическом анализе крови общий белок снижен за счет альбуминов, увеличено количество альфа - 2 глобулинов, повышен холестерин, может быть повышен фибриноген.
При анурии уровень калия повышен, при схождении отеков на фоне диуретиков развивается гипокалиемия, могут быть симптомы обезвоживания.
Смешанная форма - встречается редко, чаще у подростков - после 9 - 11 лет.
При этой форме выражены симптомы интоксикации, отеки различной степени выраженности.
Характерна высокая упорная гипертензия.
Есть изменения со стороны внутренних органов - тоны сердца усилены, а при выраженных отеках могут быть дистрофические изменения.
Увеличена печень.
В анализе мочи - гематурия и массивная протеинурия (более 2 - 3 г/сут.).
В анализе крови изменения чаще как при нефротическом синдроме.
Форму заболевания выставляется на 2 – 3 неделе заболевания.
Клиническая классификация.
Форма - гематурическая (нефритическая)
нефротическая
смешанная
Фаза - максимальной активности
стихания
ремиссии
Течение - острое
хроническое
Функция почек – сохранена
нарушена (ОПН, ХПН)
Осложнения.
1. ОПН (Острая почечная недостаточность или почечная недостаточность острого периода).
Возникает в первые дни тяжелого гломерулонефрита - кратковременная, обратимая. Развивается в результате бурного отека почечной ткани и резкого нарушения фильтрации первичной мочи.
Вся жидкость и азотистые шлаки задерживаются в организме.
Состояние ребенка резко нарушено - вялый, бледный, выражена интоксикация, тошнота, рвота, отеки, выражена анурия, могут быть нарушения сердечного ритма. Повышен уровень мочевины.
На фоне правильного лечения состояние ребенка быстро улучшается, начинает отделяться моча.
2. Гипертоническая энцефалопатия - развивается при резком повышении АД. Отмечается головная боль, нарушение зрения, «мушки», спутанность сознания, судороги, тошнота, рвота, брадикардия.
3. Отек мозга - возникает крайне редко, при бурном нарастании отеков.
АД в норме.
Отмечается спутанность сознания, судороги.
4. Отек легких - развивается на фоне бурных отеков и анурии, появляется кашель, одышка, цианоз, в легких много влажных хрипов, тахикардия.
На рентгенограмме легких - резко усилен сосудистый рисунок.
5. ХПН (хроническая почечная недостаточность) - развивается при прогрессирующем склерозировании почечных клубочков, когда они выключаются из процесса фильтрации.
Клинические проявления появляются при гибели 70% нефронов и нарастают постепенно.
Дети отстают в росте.
В терминальной стадии значительно нарастает уровень азотемии, усиливается интоксикация, тошнота, рвота, дыхание шумное, запах мочевины, кожа серовато-землистая, сухая, выражена анемия, метаболический ацидоз.
Дифференциальный диагноз:
1. наследственный нефрит
2. геморрагический васкулит
3. пиелонефрит
4. интерстициальный нефрит
5. системная красная волчанка
Лечение.
При всех формах гломерулонефрита назначается базисная терапия, которая включает:
1. строгий постельный режим до исчезновения отеков, нормализации давления, исчезновения макрогематурии
2. диета - ребенок не должен голодать (не рекомендуются разгрузочные дни, т.к. повышается катаболизм белка), ограничивается соль (в пищу не добавляется) и белок (для уменьшения нагрузки на почки).
Первые дни без белка - каши полужидкие со сливочным маслом; сахар, варенье, мед,
овощные пюре и супы, сухарики из обычного хлеба.
Количество белка зависит от функции почек, если нет увеличения мочевины - 1 г/кг/сут, при увеличении - 0,5 г/кг/сут, иначе начнутся безбелковые отеки.
При улучшении состояния стол В3 (№ 7), белок 1 - 1,5 г/кг, соль 0,5 - 1,0 в продуктах.
Примерно через 2 - 3 недели при исчезновении отеков, нормализации АД, тенденции к улучшению мочевого синдрома - стол № 5, соль 1,5 - 2 гр – в мясе и продуктах.
Мясо даем 1 - 2 раза в неделю (через 2 - 3 дня контролируем анализ мочи, если нет отрицательной динамики - мясо продолжаем давать).
Если нет отрицательной динамики в течение недели начинаем индивидуально увеличивать количество соли: при нефротической форме 1 гр в неделю до 3 гр. в сутки (выдаем ребенку на руки), при гематурической форме расширяем режим быстрее - через неделю после введения мяса - солевой стол.
К выписке ребенок должен получать полноценное питание, но рекомендуют все же немного не досаливать пищу, исключить копчености, соленые продукты, консервы, мясные бульоны.
Жидкость даем по диурезу – жидкость, выделенная накануне плюс 200 - 500 мл. Учитываются потери жидкости - рвота, жидкий стул.
3. антибактериальная терапия.
назначается в течение 2 - 4 недель (2 недели, если нет никаких инфекций и не получает гормонов).
Пенициллин в/м - дети до 3 лет 100 - 200 т. ед./кг/сут;
После 3 -х лет - дошкольники 350 т. ед. 4 р в день;
Школьники - 500 т. ед 4р. в день до 10 дней.
После этого курсы бициллина -1 и бициллина -3 - дошкольникам 300 т. ед. в/м 1 раз в неделю № 4 - 6; школьникам 600 т. ед. в/м 1 раз в неделю № 4 - 6.
Также используются «защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав и др.),
макролиды, цефалоспорины второго поколения.
4. противовирусные препараты (при вирусной инфекции):
интерферон - каждые 2 часа – 5 - 7 дней; реоферон, виферон.
5. антигистаминные препараты
назначаются на 2 - 3 недели (если ребенок не получает гормоны).
6. витамины - Р, В1, В2, В6, В15, С.
7. антиоксиданты - витамины Е, С (при анасарке увеличен уровень витамина А).
8. дезагреганты и ангиопротекторы:
курантил – 3 - 5 мг/кг;
эуфиллин 2 - 4 мг/кг;
трентал 3 - 5 мг/кг,
при повышении уровня фибриногена - гепарин 100 - 300 Ед./кг/сут. п/к.
Остальная терапия назначается индивидуально:
1. при гематурической форме
хинолиновые препараты (делагил, плаквенил) 5 - 10 мг/кг до 9 - 12 месяцев под контролем глазного дна
2. при нефротической форме
А) гормональная терапия - преднизолон 2 мг/кг/сут. - 4 недели, затем 1,5 мг/кг/сут 4 недели через день не более 60 - 80 мг.
Преднизолон даем в первую половину дня, отменяем постепенно.
Существует несколько схем применения глюкокортикоидов.
Сейчас тенденция к уменьшению продолжительности курсов гормональной терапии, так как их назначение вызывает много осложнений (гипофункция надпочечников, септические осложнения, повышение АД, тромбоэмболические осложнения, задержка роста, язвенный процесс в ЖКТ, гипергликемия, глюкозурия, катаракта, миопатия, гипокалиемия, психоневрологические осложнения, нарушения жирового обмена).
Б) цитостатики назначаются при рецидивах и иногда при смешанной форме:
циклофосфан 2 - 4 мг/кг;
хлорбутин 0,2 мг/кг;
азатиоприн 2 - 4 мг/кг.
В) симптоматическая терапия
диуретики: лазикс, фуросемид 1 - 2 мг/кг разовая доза - эффект через 3 - 4 часа, если нет - повторяем.
гипотиазид 25 мг разовая доза
верошпирон (калий сберегающий диуретик) назначаем если нет увеличения мочевины и задержки калия 3 - 5 мг/кг в сутки во 2-й половине дня гипотензивные если недостаточно диуретиков:
папазол
раунатин.
клофелин с 1/4 т. (таб. 0,000075), если нет эффекта
капотен (ингибитор АПФ) 0,33 - 1 мг/кг (в среднем 5 - 10 мг/сут), в очень тяжёлых случаях.
Г) фитотерапия - шиповник, ромашка, крапива, зверобой, шалфей, корень солодки. Часто используется отвар овса (общеукрепляющее, противовоспалительное действие, улучшает регенерацию).
Д) санаторно – курортное лечение на климатических курортах с жарким климатом без резких суточных колебаний температуры, низкой влажностью, слабыми ветрами, большим количеством солнечных дней.
Дети направляются на курорт не ранее 2 – 3 месяцев после выписки из стационара. Противопоказано санаторно – курортное лечение при больших потерях белка (более 4 г в сутки) в сочетании с множественными отёками; при осложнениях, вызванных гормональной и иммунодепрессивной терапией, частых гипертонических кризах, нарушениях сердечного ритма.
Диспансерное наблюдение:
Оформляется ф - 030/у (карта диспансерного наблюдения).
Длительность диспансерного наблюдения 5 лет при остром гломерулонефрите без
рецидивов.
При тяжелой форме ребенок обучается на дому до конца учебного года, при нетяжелой форме - 3 месяца.
Освобождение от занятий физкультурой на 1 год.
Мед. отвод от прививок - 2 года.
Санация хронических очагов инфекции.
Осмотр педиатра:
Первые 3 мес. - 1 р. в 10 -14 дней; затем до 1 года - 1 р. в мес; на 2 году - 1 р. в мес; затем 1 р. в 3 мес.
Анализ мочи:
Первые 3 мес. - 1 р. в 7 - 10 дн.;
следующие 3 мес. - 2 р. в мес;
следующие 6 мес. – 1 - 2 р. в мес;
на 2 - м году - 1 р. в мес;
затем 1 раз в 2 - 3 мес.
Общий анализ крови:
Первые 3 мес. - 1 р. в мес;
В течение 2 лет - 1 р. в 3 мес;
затем 1 р. в 6 мес
Оценка функции почек:
проба Зимницкого 2 р./год;
проба Реберга 1 - 2 р./год.