Лечение.

Дыхательная недостаточность.

Сегментарная пневмония.

Характеризуется поражением одного или наскольких сегментов лёгкого.

Чаще встречается у детей 3 – 7 лет.

Начало острое, с повышения температуры тела до высоких цифр, редкий кашель, боли в животе, груди.

У 25 % детей может быть бессимптомное течение.

При перкуссии – укорочение перкуторного звука над очагом поражения.

При аускультации – ослабление дыхания, сухие хрипы, мелкопузырчатые влажные и крепитирующие над очагом поражения на высоте вдоха.

Рентгенологически – наличие гомогенных сегментарных теней.

В ОАК – см. выше.

Клиническое выздоровление наступает через 2 – 3 недели, воспалительная картина крови и рентгенологические изменения сохраняются ещё 1 – 2 недели.

При выписке необходим контроль общего анализа крови и рентгена лёгких.

При адекватном лечении большинство неосложнённых пневмоний рассасываются через 2 – 4 недели

I степень – кожа бледная, цианоз непостоянный, в области носогубного треугольника, одышка при беспокойстве и физической нагрузке, нет чёткого участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, беспокойство, соотношение частоты дыхания к пульсу – 1 : 2,5

 

II степень – общая бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, лица, акроцианоз, вялость, постоянная одышка, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, соотношение частоты дыхания к пульсу – 1 : 2.

 

III степень – общая бледность с сероватым оттенком, генерализованный цианоз, усиливающийся при физической нагрузке, беспокойстве; вялость, адинамия, резко ыраженная одышка, парадоксальное дыхание (с изменённым ритмом), соотношение частоты дыхания и пульса – 1 : 1,5

Особенности пневмонии у новорождённых детей:

1. Тяжёлое течение

2. Преобладание общих симптомов

3. Температура тела нормальная или субфебрильная

4. Адинамия, вялость, мышечная гипотония

5. Угнетение, сменяющееся возбуждением, судороги

6. Снижение массы тела, дистрофия

7. Отсутствие кашля

8. Поверхностное, стонущее, кивающее дыхание с признаками апноэ

9. Тахикардия

10. Диспепсия

11. Серьёзный прогноз

Критерии диагностики пневмонии– нарушение общего состояния, повышение температуры тела, одышка различной степени выраженности, кашель, физикальные изменения, рентгенологическое подтверждение.

Осложнения пневмонии:

Сепсис, менингит, остеомиелит, гнойный отит, энтероколит.

 

1. Показания к госпитализации:

Неблагоприятный преморбидный фон

Тяжёлое течение пневмонии

Развитие и угроза осложнений

Дети в возрасте до 1 года

Больного рекомендуется помещать в отдельный бокс, палату с одновременным заполнением больными.

2. режим – охранительный – отсутствие шума, яркого света, щадящие манипуляции, материнский уход, частая смена положения в постели с возвышенным головным концом, детей раннего возраста чаще брать на руки, сон на свежем воздухе, при открытом окне, регулярное, не менее 4 раз в день проветривание и 5 – 6 раз в день по 20 – 30 минут кварцевание палаты, поддержание температуры воздуха в палате 18 – 20⁰ (у новорождённых – 20 - 24⁰), туго не пеленать, проводить туалет носа и санацию верхних дыхательных путей.

Прогулки разрешаются через 3 – 4 дня после нормализациит емпературы тела при температуре воздуха не ниже 10 – 15⁰ .

3. диета – полноценная, обогащена явитаминами, легко усвояемая, соответствующая возрасту и потребностям ребёнка.

Питание частое, малыми порциями (грудное молоко, адаптированные кисло – молочные смеси).

Достаточное питьё – 5% глюкоза, раствор Рингера, щелочные и минеральные воды, фруктово – овощные отвары.

4. антибактериальная терапия начинается сразу.

Выбор препарата зависит от этиологии и тяжести течения пневмонии.

Учитывается чувствительность препарата к возбудителю (проводится посев мокроты до начала лечения).

Но первичный выбор антибиотика почти всегда проводится эмпирически.

Критерием эффективности действия назначенного антибиотика являются – падение температуры тела ниже 38 ° через 24 - 48 часов при неосложнённой и на 3 – 4 сутки при осложнённой пневмонии, улучшение состояния и аппетита,
уменьшение одышки, рентгенологические изменения не нарастают или
уменьшаются. При лёгком, средне -тяжёлом течении рекомендуется приём а/б
внутрь.

При отсутствии эффекта - смена а/б или парентеральное введение (в/м
или в/в).

Через рот назначают:

1) аминопенициллины, разрушаемые бетта - лактамазой (амоксициллин 30 - 50 мг/кг
в сутки)

2) защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат20 - 40 мг/кг в сутки, ам пициллин/сульбактам 100 мг/кг в сутки)

3) макролиды (мидекамицин 40 - 50 мг/кг в сутки, кларитромицин 6 - 8 мг/кг в сутки, спирамицин 150 тыс. ЕД/кг в сутки, эритромицин 50 мг/кг в сутки, азиnромицин по схеме: в 1 день - 10 мг/кг в сутки, во 2 день - 5 мг/кг в сутки)

4)цефалоспорины 1- го поколения (цефалексин 50 мг/кг в сутки)

5) цефалоспорины 2 - го поколения (цефуроксим - аксетил или зиннат 40 -100 мг/кг в сутки, цефаклор 25 мг/кг в сутки)

6) цефалоспорины 3 - го поколения (цефиксим или супракс)
Длительность лечения 6 -7 дней или 2 -3 дня после снижения температуры,
обычно не менее 10 - 14 дней.

Парентерально назначают пенициллины или ампициллин, цефалоспорины 1 - 2 поколения.

При тяжёлом течении лечение двухступенчатое - 1 курс антибиотика парентерально, 2 курс - через рот.
При атипичных пневмониях начинают с назначения макролидов (сумамед,
макропен, кларитромицин); при внебольничных пневмониях аминогликозиды
(гентамицин).

После курса антибактериальной терапии целесообразно назначить

биопрепараты.

Сульфаниламиды назначают детям старше 3 лет жизни.

5. Борьба с гипертермией (при температуре тела более 38,5⁰ и в
зависимости от состояния больного):

парацетамол в возрастных дозировках (10 мг/кг - разовая доза)

препараты, снимающие спазм периферических сосудов (пипольфен, аминазин)

в/м анальгин или литические смеси (комбинация жаропонижающих препаратов)

физическое охлаждение

6. посиндромная и симптоматическая терапия:

ü оксигенотерапия

ü при обструктивном синдроме бронхолитики (эуфиллин) и разжижающие мокроту средства в виде аэрозолей, микстур, порошков;

ü отхаркивающие средства

 

ü дезинтоксикационная терапия (гемодез, глюкозо - солевые растворы в/в капельно)

ü сердечные средства (коргликон 0,06% раствор - до 2 лет 0,02 мл/кг, старше 2 лет -0,016-0,017 мл/кг)

ü седативные препараты

7. для стимуляции защитных сил витамины группы С и В, пентоксил, метилурацил

препараты, улучшающие тканевое дыхание (кокарбоксилаза 50 – 100 мг в сутки, витамин С, В₁₅ )

8. гормоны (преднизалон, гидрокортизон)

9. отвлекающая терапия - масляные горчичники, горячие ножные ванны, банки с 3 лет, ингаляции

10. физиотерапия (УВЧ в острый период не более 3 - 5 раз, микроволновая терапия, индуктотермия, электрофорез с хлористым кальцием, 3% раствором иодида калия, эуфиллином, алоэ, лидазой № 10)

11. вибромассаж, дыхательная гимнастика, массаж сразу после нормализации тем пературы

12. иммунотерапия (дибазол, калия оротат, рибомунил и др)

 

Профилактика пневмонии:

первичная (рациональный режим дня, рациональное питание, оздоровительные мероприятия)

вторичная - предупреждение повторного заболевания и перехода острой пневмонии в затяжную и хроническую (лечение заболеваний органов дыхания до полного выздоровления, предупреждение повторного инфицирования, лечение сопутствующих заболеваний)

 

Диспансерное наблюдение:

срок наблюдения - 1 год

кратность - дети до 3 месяцев - 2 раза в месяц первые 6 месяцев, затем 1 раз в месяц; дети до 1 года - 1 раз в месяц;

дети с 1 до 3 лет - 1 раз в 1,5 - 2 месяца;

дети старше 3 лет - 1 раз в 6 месяцев

общий анализ крови через 3 месяца и при снятии с учёта

рентген грудной клетки и реакция Манту - по показаниям

профилактические прививки разрешены через 1 месяц

 

Плеврит - это острое воспаление плевры различной этиологии, в большинстве случаев под действием бактериальной инфекции.

Инфекция попадает из любого бактериального очага, чаще из лёгких лимфогенным и гематогенным путями, может непосредственно переходить с близлежащих органов и тканей.

У детей плеврит развивается чаще на фоне пневмонии, туберкулёза, ревматизма. Возраст - любой.

В раннем возрасте преимущественно встречаются гнойные формы, у старших - сухой плеврит.

 

Клиника.

1. сухой фибринозный плеврит - жалобы на боли в боку, усиливающиеся при
глубоком вдохе, иногда с иррадиацией в руку, подлопаточную область.

Ребёнок часто лежит на больном боку.

Кашель короткий, сухой, мучительный.

Температура чаще нормальная или субфебрильная.

При аускультации выслушивается шум трения плевры.

При перкуссии - без патологии.

Лечение - кодеин, тепло на грудную клетку, терапия основного заболевания.

2. экссудативный плеврит (серозный, гнойный, геморрагический)
Гнойный плеврит (эмпиема) встречается как осложнение стафилококковой
деструктивной пневмонии.

Скопление гноя в плевре ведёт к резкому повышению температуры тела, усиливается интоксикация, одышка, нарастает бледность, цианоз, болезненный кашель, при котором ребёнок держится за грудную клетку.

При осмотре - отёчность грудной клетки на больной стороне, сглаженность межрёберных промежутков, отставание больной стороны при дыхании.

При перкуссии - притупление перкуторного звука, переходящее в тупость в нижних отделах (бедренный звук).

Аускультативно - резкое ослабление дыхания, не проводится голосовое дрожание. Тоны сердца значительно приглушены, тахикардия, смещение границ сердца. Увеличена печень, может увеличиваться селезёнка.

В общем анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ,

нейтрофиллёз.

На рентгенограммах - гомогенное затемнение лёгочных полей за счёт выпота, не

дифференцируется диафрагма, органы средостения смещены в здоровую сторону.

Осложнения - пиопневмоторакс, абсцесс лёгкого, гнойный перикардит, остеомиелит

рёбер, гнойный менингит.

Лечение:

· рациональное питание по возрасту

· возвышенное положение в постели, частая смена положения у малышей

· лечение основного заболевания

· антибиотики в плевральную полость

· 1 раз в 5 дней плевральная пункция с анализом пунктата на посев и чувствительность к антибиотикам

· контроль стула (вздутие живота ограничивает подвижность диафрагмы и приводит к затруднению дыхания)

· консультация хирурга

· ЛФК при выздоровлении,

· Физиолечение (аэрозоли)

 

Хроническая пневмония - это рецидивирующий неспецифический бронхо - лёгочный воспалительный процесс неспецифической инфекционной этиологии, в основе которого лежат явления пневмосклероза и деформации бронхов.

Диагноз хронической пневмонии ставится только после специального обследования -

бронхоскопии и бронхографии.

 

В формировании хронической пневмонии имеет значение:

1. затяжные, рецидивирующие пневмонии (на фоне муковисцедоза, иммунодефицитных состояний, хронической аспирации пищи),

2. деструктивные пневмонии

3. ВПС с переполнением малого круга кровообращения

4. фоновые заболевания в сочетании с плохими условиями жизни, ранним

искусственным вскармливанием и вредными привычками родителей

 

Клиника.

Критерии диагностики - это кашель, выделение мокроты, стойкие хрипы в лёгких.

В фазу обострения симптомы такие же как при острой пневмонии, в фазу ремиссии -

повышенная утомляемость, головная боль, слабость, чаще к вечеру, снижение

аппетита, субфебрильная температура.

Ведущий симптом - это постоянный или периодический кашель, со слизисто-гнойной мокротой, особенно по утрам.

При физической нагрузке появляется одышка.

Дети отстают в физическом развитии.

При осмотре - грудная клетка находится в состоянии вдоха, уплощена на стороне

поражения, «барабанные палочки» пальцы и «часовые стёкла» ногти.

При аускультации - жесткое дыхание, множество сухих и влажных хрипов, в стадию

ремиссии преобладают сухие хрипы.

На рентгенограмме - снижена воздушность лёгочной ткани в участках склероза, есть

участки эмфиземы, корни расширены, неструктурны.

В общем анализе крови - воспалительные изменения.

Дети подлежат диспансерному учёту по форме 030/у до передачи во взрослую сеть.

Осмотр ребёнка проводится 1 раз в 3 месяца после обострения, затем каждые 6

месяцев весной и осенью.

Назначается профилактическое и противорецидивное лечение (ЛФК, массаж, кислородные коктейли, витаминотерапия), проводится санация

хронических очагов инфекции (осмотр ЛОР - врача и стоматолога 2 раза в год).

 

Лекция № 17.