Гемолитическая болезнь новорождённых
Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) - это заболевание, в основе которого лежит гемолиз (разрушение эритроцитов) плода и новорождённого, вызванного несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам. ГБН диагностируется у 0,25 - 0,7% новорождённых.
Она вызывается преимущественно несовместимостью крови матери и плода по резус - фактору (в 9,2% случаев), реже по групповым антигенам (в 7% случаев) и ещё реже по другим антигенным системам (в 1% случаев).
Резус - фактор обнаруживается у плода 8 - 9 недель, а иммунные тела начинают
вырабатываться на 3 - 5 месяце беременности.
Несовместимость родителей по резус - фактору встречается в 9,5 - 13% браков.
Он наследуется по доминантному типу.
В 25 - 47% браков родители несовместимы поАВ (О) системе.
При несовместимости крови матери и плода по системе АВ(0) у матери с первой
группой крови (0) антигены А (II гр) и В (III гр) могут вызвать образование иммунных антител.
В то же время ГБН возникает сравнительно редко - в одном случае из 25 при
несовместимости крови по резус - фактору и в 1 из 45 при несовместимости по
группам крови.
Следовательно, для иммунизации матери и следующего за этим
гемолиза эритроцитов плода и новорождённого необходимы определённые условия:
1. предшествующая сенсибилизация резус - отрицательной женщины:
· предшествующие беременности, в том числе и при их прерывании
· переливания крови (метод и время значения не имеют)
2. факторы снижения барьерной функции плаценты:
· токсикозы беременности
· инфекции, особенно латентно текущие
· воспалительные заболевания
· предшествующие медицинские аборты
При развитии ГБН по системе АВ (0) предшествующие беременности не имеют значения.
При несовместимости крови матери и плода одновременно по резус - фактору и системе АВ (0), как правило развивается ГБН по групповым антигенам, как более сильным; а, если при таком сочетании антигенов развивается ГБН по резус -фактору, то она протекает легче.
Механизм этого явления не совсем ясен.
Патогенез.
Из организма плода резус - антиген или антиген А и В при групповой несовместимости проникают в кровь резус - отрицательной матери и вызывают образование специфических антител.
Антитела переходят через плаценту в кровь плода и приводят к специфической реакции антиген - антитело, вследствие которой происходит гемолиз эритроцитов плода.
Вследствие распада эритроцитов образуется свободный (непрямой) билирубин, кторый в обычных условиях связывается с глюкуроновой кислотой (конъюгация) и превращается в связанный (прямой) билирубин, который выделяется в кишечник. Если скорость гемолиза превышает обезвреживающую способность печени, то свободный билирубин накапливается в кровеносном русле, прокрашивает ткани и развивается желтуха (билирубин более 34 мкмоль/л).
Обычно в кровеносном русле билирубин связывается с альбумином, что затрудняет его проникновение через гемато - энцефалический барьер и предохраняет головной мозг от повреждения.
Но при очень высоких цифрах билирубина (307 - 342 мкмоль/л) свободный (непрямой) билирубин достигает головного мозга и возникает «ядерная желтуха», что приводит к дегенеративным изменениям клеток мозга вплоть до некроза.
У недоношенных «ядерная желтуха» (билирубиновая энцефалопатия) может возникнуть при более низком уровне билирубина (170 - 204 мкмоль/л).
У ребёнка возникают повреждения и других органов (печени, почек, лёгких, сердца, поджелудочной железы).
Клиника.
По степени выраженности синдромов различают следующие формы заболевания:
1. отёчная (2%)
2. желтушная (88%)
3. анемическая (10%)
Отёчная форма - самая тяжёлая.
В большинстве случаев заканчивается летальным исходом.
Гибель плода может произойти внутриутробно или ребёнок рождается
недоношенным.
Чаще эта форма встречается при пятой - шестой беременности.
Массивный внутриутробный распад эритроцитов приводит к тяжёлой анемии
(гемоглобин до 35 - 50 г/л, эритроцитов 1 - 1,5 х 1012/л), гипоксии, нарушению
обмена, гипопротеинемии и возникновению отёков (безбелковые отёки).
Ребёнок рождается с большими отёками, с наличием свободной жидкости в полостях.
Лицо из-за отёчности имеет лунообразный вид, кожа резко бледная, лоснящаяся,
желтушность выражена слабо, так как непрямой свободный билирубин поступает в кровоток матери и обезвреживается её печенью.
Печень и селезёнка значительно увеличены.
Ребёнок вялый, мышечный тонус резко снижен, рефлексы угнетены.
Выражена сердечно - лёгочная недостаточность.
Плацента обычно увеличена, отёчна.
Дети, как правило, умирают в первые часы после рождения.
Желтушная форма встречается наиболее часто, при 2-3 беременности и обычно
протекает тяжело.
Ребёнок обычно рождается в срок, с нормальной массой тела, без видимых изменений цвета кожи.
Основные её симптомы - ранняя желтуха, анемия, увеличение печени и селезёнки.
Желтуха проявляется рано, сразу после рождения или к концу первых суток, она
интенсивно нарастает, увеличиваются размеры печени и селезёнки.
Уровень билирубина в пуповинной крови более 51 мкмоль/л (при норме 10 - 51 мкмоль/л).
По мере нарастания билирубиновой интоксикации состояние ребёнка ухудшается – он становится вялым, сонливым, угнетаются физиологические рефлексы.
На 3 - 4 сутки уровень билирубина может достигнуть критических значений, и появляются симптомы «ядерной желтухи» - ригидность затылочных мышц, судороги, симптом «заходящего солнца», напряжение большого родничка, пронзительный крик.
К концу первой недели жизни развивается синдром сгущении желчи (холестаз), в
результате которого, нарушается выделение желчи в кишечник, кожа приобретает
зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет.
В крови повышается уровень прямого (связанного) билирубина.
Особенности желтухи при ГБН:
· раннее появление - первые - вторые сутки после рождения
· быстро нарастает
В общем анализе крови - гиперхромная анемия.
Анемическая форма протекает, как правило, легко.
Клинически проявляется сразу после рождения или в течение первой недели жизни. Иногда бледность кожных покровов маскируется физиологической эритемой и физиологической желтухой и отчётливо выявляется только к 7 - 10 дню жизни. Уровень билирубина при этой форме может быть слегка повышен.
Значительно увеличиваются размеры печени и селезёнки.
Общее состояние ребёнка изменяется мало.
В крови выявляется снижение гемоглобина, эритроцитов, увеличение незрелых форм эритроцитов.
При постановке диагноза необходимо принимать во внимание следующие факторы:
1. несовместимость крови матери и ребёнка по эритроцитарным антигенам
2. семейный анамнез матери (мертворождения, большие дети, аборты, выкидыши, гемотрансфузии)
3. клинические проявления заболевания при рождении или сразу после рождения - желтуха, анемия, увеличение печени, селезёнки
4. лабораторные данные - анемия, незрелые формы эритроцитов (эритробластоз, ретикулоцитоз), повышение уровня непрямого билирубина
5. учёт динамики титра антител во время беременности - обнаружение повышенного титра антител до третьего месяца беременности свидетельствует о предшествующей сенсибилизации женщины; увеличение титра антител после четвёртого месяца беременности - об иммунизации при настоящей беременности
6. на УЗИ - выявление отёка плаценты и плода
7. исследование околоплодных вод
Лечение.
Цели - борьба с гипербилирубинемией, выведение антител и ликвидация анемии.
Наиболее эффективным методом лечения желтушного варианта болезни является
заменное переливание крови.
Для этого используют резус (-) кровь той же группы, что и кровь ребёнка из расчёта 100 - 150 мл/кг.
За время операции замещают 70% крови ребёнка.
Ребёнок получает резус (-) донорские эритроциты, которые не подвергаются воздействию антител.
При групповой несовместимости используют 1 (0) группу или эритроцитарную массу
1 (0) гр и сухую плазму, совместимую с группой крови ребёнка.
Показания к заменному переливанию крови:
1. появление желтухи сразу после рождения
2. повышение уровня билирубина в крови до 68 мкмоль/л
3. почасовой прирост билирубина 5,13 мкмоль/л и выше; у недоношенных или у детей с гипоксией -1,7 мкмоль/л
4. отягощенный семейный анамнез
5. высокий титр антител во время беременности
6. снижение гемоглобина до 150 г/л
7. эритробластоз
8. ретикулоцитоз
9. гепатоспленомегалия
Техника.
Технически наиболее легко через пупочную вену (в первые 3 - 5 дней жизни).
Через катер выводят 10 мл крови, затем вводят такое же количество донорской крови
(2 - 3 мл/мин).
В конце трансфузии вводят на 50 мл крови больше, чем выводят.
После каждых 100 мл в/в вводят 1 мл 10% раствора хлористого кальция.
До начала операции вводят 20 мл раствора альбумина или плазмы (связывание
непрямого билирубина), в конце - 10 мл гидрокарбоната натрия (коррекция ацидоза) и антибиотик.
Затем накладывают лигатуру и стерильную повязку.
Общая продолжительность 1,5 - 2 часа.
Уровень билирубина и гемоглобина определяют в динамике 2 - 3 раза в сутки с
оценкой почасового прироста.
Иногда необходимо повторное заменное переливание крови (ориентируемся на
уровень билирубина и почасовой прирост).
Также используются гемосорбция и плазмофорез.
Консервативное лечение включает в себя:
1. фенобарбитал (8 - 10 мг/кг в сутки) - способствует выведению билирубина
2. фототерапия - способствует распаду билирубина (лампы синего, белого, дневного цвета) по 3 часа с интервалом 1,5 - 2 часа
3. витамин В1, В2 по 0,5 мл; С 100 - 200 мг, кокарбоксилаза 25 мг для улучшения функции печени и стабилизации обменных процессов
4. инфузионная терапия для детоксикации
5. карболен (1 /4 т 4 раза в день - абсорбирует билирубин в кишечнике)
6. желчегонные - сульфат магния по 1 чайной ложке 12,5% раствора 3 раза в день, аллохол 1/4 т 3 раза в день
7. кормление в первые дни донорским молоком
Лекция №6