Сепсис новорождённого
Сепсис - это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением
бактериальной флоры из местного очага инфекции в кровеносное русло,
лимфатические пути, а из них во все органы и ткани организма на фоне первичного
или приобретённого иммунодефицита.
Этиология.
Основным этиологическим фактором у доношенных детей является золотистый
стафилококк (50 - 60%) и грамм (-) флора (36%).
У недоношенных детей - в 60 - 70% случаев - грамм (-) бактерии.
Факторы, способствующие развитию сепсиса:
1. хронические очаги инфекции у матери
2. многократные влагалищные исследования
3. медицинские реанимационные мероприятия с нарушением целостности кожных покровов и слизистых
4. недоношенность, незрелость
5. врождённая гипотрофия
6. родовая травма
7. гемолитическая болезнь новорождённого
8. длительное пребывание в родильном зале
9. нарушения в уходе за ребенком
10. скученность
11. нарушение сан - эпид. режима в родильном доме и в домашних условиях
12. заболевания кожи и пупка.
При работе с новорождёнными детьми медицинские работники руководствуются приказом № 440 МЗСССР от апреля 1983 года «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорождённым детям» и приказом № 55 от января 1986 года «Об организации работы родильных домов».
В этих приказах есть специальные приложения о работе с детьми (как соблюдать сан эпид. режим, питьевой режим, как вскармливать, обрабатывать кожу).
К практическому занятию необходимо будет законспектировать выписку из приказа №55 в справочник - рецептурник.
Входные ворота инфекции:
1. пупочная ранка
2. кожа
3. слизистые оболочки
4. органы дыхания
5. органы пищеварения
Патогенез:
В месте внедрения инфекции возникает первичный очаг воспаления (омфалит, везикулопустулез, отит), поражаются близлежащие сосуды и окружающие ткани. Местный воспалительный процесс активизирует все факторы иммунитета и при адекватной реакции организма подобный очаг инфекции купируется.
Но, если у ребенка снижена переваривающая активность фагоцитов и, следовательно, захваченные ими микроорганизмы не разрушаются, а продолжают проявлять свои патогенные свойства, нет достаточного количества иммуноглобулинов А и G, то микроорганизмы продолжают размножаться и часть бактерий и продуктов их жизнедеятельности попадает в кровь - возникает массивная бактериемия и токсемия, развиваются процессы сенсибилизации, образуются гнойные метастазы. Воздействие микробов и их токсинов, извращение нервной регуляции приводят к
поражению и дисфункции всех органов и систем.
Классификация:
1. по времени возникновения
· внутриутробный
· постнатальный (неонатальный) сепсис новорождённого
Внутриутробный сепсис диагностируется при наличии гнойно - воспалительных изменений в сосудах и оболочках плаценты.
Встречается очень редко из-за высокой барьерной функции плаценты.
Чаще всего инфицирование ребёнка происходит в родах или после рождения.
2. в зависимости от входных ворот инфекции
· пупочный
· лёгочный
· кожный
· кишечный
· катетеризационный
· криптогенный (входные ворота инфекции не установлены)
3. по клинической характеристике
· септицемическая форма - без явных гнойных очагов, с выраженными симпгомами интоксикации; встречается чаще у недоношенных детей
· септикопиемическая форма - с первичными и метастатическими очагами воспаления
На современном этапе выделяют следующие особенности сепсиса:
1. шокоподобная реакция в клинике
2. множественность поражения органов
3. учащение распространения гнойного процесса по органам и системам (часто протекает с метастазами в головной мозг с развитием гнойного менингита или энцефалита, нередко - перитонита, язвенно - некротического колита, пневмонии
Предвестники заболевания у новорождённого:
1. позднее отпадение пуповинного остатка
2. упорные срыгивания
3. длительное сохранение желтухи новорождённого
Клиника.
Характерные начальные симптомы заболевания:
1. нарастающие признаки интоксикации,
2. снижение двигательной, рефлекторной и сосательной активности,
3. субфебрилитет,
4. гипотония,
5. упорные срыгивания,
6. метеоризм,
7. диспептические расстройства,
8. снижение массы тела и в дальнейшем отрицательная динамика массы тела.
Данные объективного обследования:
1. кожные покровы бледно-розового цвета с мраморным рисунком, акроцианоз, как следствие недостаточности кровообращения и нарушения микроциркуляции - парез сосудов.
2. постозность и отёчность подкожно - жировой клетчатки
3. признаки анемии и дистрофии
4. в тяжёлых случаях - геморрагический синдром - петехии, экхимозы, рвота «кофейной гущей», длительные кровотечения из мест инъекций (проявление ДВС - синдрома)
5. длительное и волнообразное течение желтухи (до 3 - 4 недель)
6. одышка, жёсткое дыхание, непостоянные крепитирующие хрипы в лёгких при отсутствии выраженных рентгенологических изменений
7. тоны сердца глухие, аритмичные, границы сердца расширены, функциональный систолический шум на верхушке
8. увеличена печень и селезёнка (реже в терминальном периоде)
9. может развиться язвенно - некротическое поражение кишечника - частый жидкий водянистый стул с примесью крови
10. изменения со стороны почек - олигурия, белок, эритроциты, лейкоциты в моче, как следствие токсического поражения почек
Таким образом, при обследовании ребенка должны заподозрить сепсис по признакам, так называемым 7 «С»:
1. слабость
2. стоит в весе
3. срыгивание
4. серость кожных покровов
5. стул неустойчивый
6. субфебрилитет длительный
7. снижение иммунитета
Для постановки диагноза сепсиса обязательны 4 из перечисленных признака, но диагноз, особенно "на ранних стадиях заболевания вызывает большие трудности из -за полиморфизма клинических проявлений.
Лабораторные данные:
1. общий анализ крови - лейкоцитоз (более 15 х 109/л), редко лейкопения-прогностически неблагоприятный признак; нейтрофилёз; токсическая зернистость нейтрофилов; сдвиг лейкоцитарной формулы влево; ускоренное СОЭ; анемия
2. посев крови на стерильность (2-3 раза); большое значение имеет идентичность флоры в посевах крови и отделяемого из гнойного очага. Однако отрицательный результат посевов не исключает диагноз сепсиса при наличии яркой клинической картины. Кровь на посев берут до лечения в стерильных условиях в стерильную пробирку из вены (у новорождённых из вены головы), не менее 5 мл и отправляют в СЭС на посев и чувствительность к антибиотикам.
Лечение.
Цели - подавить возбудителя, повысить защитные силы организма, провести санацию
гнойных очагов инфекции.
Принципы лечения:
1. антибактериальная терапия - целесообразно одновременное использование 2-3 а/б в течение 10-15 дней в максимальной возрастной дозировке с последующей сменой препаратов.
По возможности необходимо учитывать чувствительность возбудителя к а/б, или а/б должен быть широкого спектра действия.
В тяжёлых случаях а/б вводятся в/в.
При отсутствии эффекта в течение первых 48 часов от начала лечения требуется внести изменения в а/б терапию, необходима замена одного а/б широкого спектра действия другим препаратом.
Используются следующие а/б:
полусинтетические пенициллины в дозе 200 - 300 тыс. ед/кг
гентамицин 2-5 мг/кг
цефалоспорины
карбенициллин 500 мг/кг
эритромицин до 50 тыс. ед/кг ( в среднем 25 - 30 тыс. ед/кг)
Чувсвительность патогенной флоры к а/б:
стафилококк - к пенициллину, ампициллину, оксациллину, эритромицину, олеандомицину, цефалоспоринам 1 и 2 поколения
стрептококк - к ампициллину,эритром ицину, тетрациклину, цефалоспоринам 1 и 2 поколения
кишечная палочка - к ампициллину, тетрациклину, левомицетину, гентамицину, цефалоспоринам 2 и 3 поколения
клебсиелла - к гентамицину, кефзолу, левомицетину, цефалоспоринам 1 и 2 поколения
протей - к гентамицину, кефзолу, карбенициллину
сальмонелла - к карбенициллину, ампициллину
синегнойная палочка - к гентамицину, карбенициллину, цефалоспоринам 3 и 4 поколения
2. дезинтоксикационная терапия и коррекция водно - электролитного баланса,
3. восстановление ОЦК - переливание глюкозо - солевых растворов, гемодеза, 10 -20% раствора альбумина, плазмы, реополиглюкина в дозе 7-10 мл/кг в сутки
4. иммунотерапия - с учётом иммунограммы вводят иммуномодуляторы -тимолин, Т - активин, метацил, натрия нуклеинат, витамин В - 12, как стимулятор иммуногенеза;
иммунотерапия направленного действия - антистафилококковый гамм а-глобулин, плазма.
5. десенсибилизирующие средства
6. витаминотерапия - для улучшения окислительно - восстановительных и обменных процессов
вит С не менее 100 мг в сутки
вит В1, В2 по 5 мг в сутки
вит В6 1 - 2,5% раствор по 0,2 - 0,5 мл через день № 10-15
Лекция № 4