Материал по клинич. биохимии для практич. занятий, тестов

Инфаркт миокарда сопровождается увеличением активности ЛДГ, КФК, АсАТ вследствие ускорения процесса некроза клеток (синдром цитолиза). Это органоспецифичные ферменты клеточного метаболизма.

При изменениях со стороны сердечной мышцы происходит повышение:

· Активности сердечного изофермента креатинфосфокиназы (МВ-КФК).

КФК присутствует в крови человека в различных формах: КФК-ММ (мышечный изофермент), КФК-ВВ (мозговой изофермент), КФК-МВ (комбинированный изофермент, содержащийся в большом количестве в сердечной мышце). При нарушениях скелетных мышц происходит повышение активности мышечного изофермента КФК-ММ и алкогольДГ.
N Активность креатинфосфокиназы в сыворотке крови до 20 Е/л

Активность КФК повышается при инфаркте миокарда, мышечной дистрофии, ревмокардите, полимиозитах, ревматоидном артрите, хирургических вмешательствах, гипотиреозе, приеме алкоголя. Снижение активности фермента – тиреотоксикоз.

· Активности изоферментов лактатдегидрогеназы ЛДГ1, ЛДГ2, Изоферменты ЛДГ обладают хорошо выраженной тканевой и органной специфичностью, поэтому именно их определение имеет большое значение для диагностики.

ЛДГ Повышение общей активности в сыворотке кровинаблюдается при инфаркте миокарда, выраженной гипертензии. Повышение активности ЛДГ1 в сыворотке крови – инфаркт миокарда (начиная с 10-20 часа первых суток с максимумом на 2-3 сутки) при снижении индекса ЛДГ2/ЛДГ1 до 0,6-0,8;

Относительное снижение активности ЛДГ1 и ЛДГ2 – кардиосклероз атерогенного генеза без нарушений кровообращения,

N (ЛДГ) в сыворотке крови и моче

показатель сыворотка моча
ЛДГ 1,50-4,67 мкКАТ/л 90-280 МЕ/л 220-3200 нмоль/(с∙л) 378 мкМ/ч 13,4 МЕ/сут
ЛДГ1 19-36% ЛДГ2 32-50% ЛДГ3 14-27% ЛДГ4 0-9 % ЛДГ5 0-12% ЛДГ1 55-56% ЛДГ2 26-33% ЛДГ3 7-8% ЛДГ4 0-3% ЛДГ5 0-1%
ЛДГ2/ЛДГ1 = 1,2-1,5  

 

· Активности аспартатаминотрансферазы (АлАТ локализована в цитозоле, а АсАТ тоже есть в цитоплазме, но преимущественно в митохондриях, которых в кардиомиоцитах очень много).

АсАТ. При инфаркте миокарда активность АсАТ повышается через 6-8 часов, максимальная активность достигается через 24-36 часов, снижается до нормы к 5-6 дню.

Коэффициент де Ритиса (отношение активности АсАТ/АлАТ) в норме составляет 1.33+0.42. При заболеваниях сердца он выше.

N Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 0,1-0,45 мкмоль/ч.мл = (50-40 ед.)

· Уровня тропонинов Т и I в сыворотке крови при инфаркте миокарда.

В тропонине субъединица Т обеспечивает связь с тропомиозином, субъединица I в покое мешает взаимодействию актина с миозином.

· Концентрации миоглобина(Mb) в сыворотке крови.

N 35-50 мкг/л (от 6 до 85 мкг/л).
Увеличение – при патологии мышц (наследственной и приобретённой),
значительный рост – при остром инфаркте миокарда.

Диагностическое значение имеет определение концентрации Мb в первые часы инфаркта миокарда, особенно при атипичной клиничес­кой картине. Повышение содержания Мb после инфаркта отмечается через 2-3 часа – 92%, через 5 часов – 100%. При тяжелом трансмураль­ном, осложненном инфаркте до 700 мкг/л через 6-8 часов. Повторные инфаркты сопровождаются новыми подъемами уровня Мb, которые отмечаются раньше, чем подъем МВ фракции креатинкиназы.

Миоглобин крови определяют с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). В основе твердофазного ИФА лежит высококонтактное связывание антител к миоглобину с поверхностью полистирена, в результате чего внутренняя поверхность лунок планшета приобретает свойства антительного сорбента и способна извлекать из биологических жидкостей миоглобин. Образовавшийся комплекс «антиген-антитело» выявляется с помощью тех же (по специфичности) антител, коньюгированных с ферментом (пероксидазой из корня хрена). Ферментативная активность определяется по изменению окраски субстратной смеси в лунках. Изменение окраски регистрируется на многоканальном фотометре при длине волны 492 нм. Расчет концентраций миоглобина производится графически по калибровочной кривой, результаты выражаются в нг/мл.

Миоглобинурия возникает при концентрации в плазме выше 150 мг/л при:

- наследственных заболеваниях мышц;

- мышечных некрозах и травмах мышц;

- длительной ишемии мышц;

- действии отравляющих веществ.

Миоглобинурия часто сопровождается креатинурией

Миоглобинурии подразделяют на 2 группы:

1) первичные идиопатические, причина – тяжелая физическая нагрузка у малотренированных людей или больных миопатиями. Миоглобин не обнаруживается в моче при обычных мышечных нагрузках.

2) вторичные миоглобинурии – при синдроме длительного сдавливания, электротравме, тромбозе или эмболии мышечной ткани, токсических воздействиях (отравления барбитуратами, СО, этанолом, укусы змей, ос).

Миоглобинурия – синдром, угрожающий жизни. Возникает в любом возрасте, первый приступ при несвоевременной диагностике может закончиться летально. Характерны резкие боли в мышцах (чаще мышцы конечностей), развитие быстрого отека до плотности дерева, ограниченность движения, возникновение судорог. При поражении межреберных мышц – паралич дыхания. Течение процесса сопровождается лихорадкой, сердечно-сосудистыми нарушениями и изменениями гемодинамики (жидкость скапливается в месте поражения).

Мышечные некрозы различны, иногда выявляются лишь гистологичес­ки. В крови повышается Hb, общий белок, остаточный азот (мочевина, креатин, креатинина), калий, неорганический фосфат, активность ферментов (альдолаза, аминотрансферазы), снижается щелочной резерв при развитии метаболического ацидоза. Моча красная из-за наличия оксимиоглобина (MbO2) или бурая из-за присутствия метмиоглобина (MetМb), кислая, содержит белок. В моче на 2-3-й день появляются аморфные массы с цилиндрами Mb, покрытыми детритом и почечным эпителием. Мb может находиться в моче 2-3 суток, он денатурирует в канальцах почек, оседает на клетках, приводя к дегенерации почечного эпителия. Функция почек страда­ет уже в первый день, что проявляется острой почечной недостаточностью и анурией. Массивные поражения могут развиться уже в течение 30-40 минут, затем в моче появляется Mb с последующим поражением почек (миоренальный синдром).

В клинике часто нужна ранняя дифференциальная диагностика миоглобинурии с гемоглобинурией. Наиболее важны следующие тесты:

· Моча, содержащая миоглобин, быстро (4-6 часов) темнеет, приобретая коричнево-бурую окраску, при гемоглобинурии моча долго сохраняет вишнево-красный цвет.

· При миоглобинурии одновременно в первые часы повышается активность креатинкиназы.

· При миоглобинурии не определяется гемосидерин.

· Гемоглобинурия сопровождается увеличением гаптоглобина.

· Гемоглобинурия сочетается с ранним увеличением в моче уробилиновых пигментов.

3-метилгистидин образуется при распаде актина и миозина мышечной ткани.
Количество 3-метилгистидина в моче – мера деградации мышечных белков. Кроме того может быть обнаружен N-метиллизин из состава миозина.

Содержание креатина, креатининав сыворотке крови и моче определяют в клинической практике при патологии мышечной ткани.

Креатин (метилгуанидинуксусная кислота) важнейший компонент азотистого обмена, выполняет регуляторную роль во многих биохимических процессах, содержится в мышцах (преимущественно в миокарде). Креатинин – один из конечных продуктов белкового (азотистого) обмена, образуется при «фосфорилировании→дефосфорилировании» креатина и выводится с мочой. Количество выделяемого с мочой креатининазависит от степени развития мускулатуры и содержания в ней креатинфосфата, соответствует массе тела и не зависит от суточного количества мочи. Снижение уровня креатинина в крови происходит при уменьшении мышечной массы.

Креатин в кровимуж: 13-53 мкМ/л жен: 27-71 мкМ/л;
Увеличение содержания при обильном мясном питании, некрозе скелетных мышц, дерматомиозите, некоторых эндокринных заболеваниях, инфекциях.

в мочеотсутствует(редко – следы: муж 0-0,3 мМ/сут, жен 0-0,6 мМ/сут),
у детей до 1,5 мМ/сут – физиологическая креатинурия.

Появляется в моче при нарушении превращения в креатинин (когда концентрация в крови свыше 120 мкМ/л).

Креатинурия у взрослых при:

• миопатиях (прогрессирующей мышечной дистрофии; миастении; полио­миелите; миоглобинурии)

• белковом голодании, ожогах, заболеваниях эндокринной системы, инфекциях, беременности.

 

Креатинин Повторение из темы «почки и моча» Определяют в крови для оценки функционального состояния почек (проба Реберга) параллельно определяют уровень мочевины. Уровень креатинина не является чувствительным показателем заболевания почек в ранней стадии, его повышение в крови достоверно отражает недостаточность азотовыдели­тельной функции почек и используется при оценке степени почечной недостаточности. Концентрация креатинина в крови обратно пропорциональна клиренсу. Двукратное повышение уровня креатинина в крови соответствует снижению на 50% клубочковой фильтрации (в норме она 90-140 мл/мин).

Повышается креатинин в крови при позиционном некрозе мышц и синдроме длительного раздавливания, мышечной дистрофии, ожогах, закупорке мочевых путей, кишечной непроходимости, тяжелом диабете, акромегалии, гипертиреозе и других заболеваниях, при голодании.

N Креатинин в сыворотке крови: дети – 27-62 мкМ/л;
женщины – 44-88 мкМ/л; (44-107 мкМ/л)
мужчины – 44-100 мкМ/л; (53-117 мкМ/л)

N Креатинин в моче в среднем – 4,4-17,7мМ/сут или 0,5-2 г/сут.

женщины – 4,4-15,8 мМ/сут или 0,5-1,6 г/сут

мужчины – 8,8-17,6 мМ/сут или 1-2 г/сут

Увеличение креатинина в моче – при усиленной мышечной работе, лихорадочных состояниях, выраженной недостаточности функции печени, сахарном диабете, гигантизме, гипотиреозе, инфекционных заболеваниях.

Пониженное выведение креатининапри прогрессивной мышечной дистрофии, параличах, дерматомиозите, голодании, заболеваниях почек, тиреотоксикозе, анемиях, лейкемиях.

 

Креатининотносится к группе веществ, фильтруемых в почках, для него рассчиты­ваетсяклиренс(мл/мин). Клиренс – объем плазмы крови, который почки способны очистить от креатинина за минуту. Используется для оценки скорости клубочковой фильтрации почек при различных заболеваниях.
Расчет по формуле: К = (М х Д) : П, где М – концентрация креатинина в моче, П – содержание креатинина в плазме, Д – минутный объем мочи.

N Клиренс тест креатинина: муж 0,93-1,32 мл/(с•м2), жен 0,85-1,23 мл/(с•м2). Уменьшение ниже 0,27 мл/(с•м2) считается выраженным.

Клиренс креатинина снижен при сердечно-сосудистой недостаточности и др., увеличивается при белковой диете, повышении сердечного выброса в ходе значительной физической нагрузки (в частности у спортсменов), отравлении окисью углерода