Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти

РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Анатомическая структура подкожного слоя на ладонной поверхности пальцев и кисти обусловливает быстрое проникновение инфекционного процесса в глубокие слои: к надкостнице, в синовиальные влагалища сухожилий и клетчаточные пространства.

Проникновение инфекции в сухожильные влагалища пальца ввиду замкнутости: пространства и быстро нарастающего давления воспалительного экссудата вызывает некроз сухожилий, переход процесса в клетчаточные пространства ладони и предплечья. Вот почему всякий гнойник на пальцах и ладони требует срочного хирургического вмешательства, задачей которого является дренирование гнойного очага и уменьшение внутритканевого давления.

Применение антибиотиков несколько сузило показания к оперативному вмешательству и позволило в настоящее время отказаться от операций в фазе воспалительной инфильтрации и производить разрез лишь при наличии признаков нагноения, после уточнения локализации гнойника.

При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по "рабочей" (ладонной), а только по боковой поверхности; его нельзя проводить также на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов.

Околоногтевой панариций (паронихия). Делают П - образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности. Получившийся лоскут отворачивают кверху, под края подрытого ногтевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления и затем срезают. Дистальный конец ногтя, если он держится, не удаляют — это избавляет больного от резкой и длительной болезненности при соприкосновении с предметами, пока не вырастет ноготь.

Подкожный панариций. При подкожном панариции ногтевой фаланги делают дугообразный разрез либо два разреза по бокам фаланги по Клаппу; можно также ограничиться полудугообразным разрезом. Изредка производят полное иссечение гнойно-некротического очага в виде лунки.

При дугообразном разрезе кожу следует рассекать тотчас кпереди от ногтевого края, направляя при этом нож параллельно плоскости пальца, чтобы пересечь сухожильные перемычки, идущие от кожи к надкостнице. Разрез продолжают не далее середины длины ногтевой фаланги, иначе можно пересечь место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальцев.

Особое внимание следует обратить на лечение подкожного панариция основной фаланги, который имеет тенденцию распространяться на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладони, а отсюда в основные фаланги соседних пальцев. В этих случаях производят боковые или крестообразные разрезы.

Острый гнойный тендовагинит. Производят разрез по передне-боковой поверхности основной фаланги во всю ее длину. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют маленькими тупыми крючками. Клетчатку отпрепаровывают, после чего в глубине раны можно увидеть наружную поверхность сухожильного влагалища, имеющего бледный желтовато-серый сильное влагалище вскрывают острым скальпелем на всем протяжении кожи.

Из полости влагалища обычно выступает небольшое количество гноя. На противоположной стороне фаланги проводят симметричный разрез. Через первый полость влагалища проводят над сухожилием сомкнутый анатомический, над выпячиванием которого вскрывают скальпелем противоположную стенку влагалища. Пинцетом захватывают узкую резиновую полоску, смоченную вазелиновым маслом, и проводят ее через полость влагалища (дренаж).

Затем производят продольный разрез в дистальном отделе ладони соответственно расположению слепого мешка влагалища. После рассечения кожи и подкожной клетчатки разводят рану крючками, обнаруживают слепой конец влагалища, стенку которого рассекают продольно на протяжении 1,5 - 2 см рану также дренируют пропитанным вазелином марлевым тампоном.

Дополнительные боковые разрезы на средней фаланге показаны только в тех случаях, когда на ней располагается инфицированный очаг. При некрозе сухожилий можно воспользоваться непрерывным боковым разрезом Канавела.

При тендовагинитах V пальца и локтевых тенобурситах Л. Г. Фишман рекомендует вскрывать сухожильное влагалище двумя боковыми разрезами на основной фаланге и локтевую синовиальную сумку по наружному краю гипотенара. Сухожильные влагалища вскрывают, а затем тампонируют.

Далее двумя разрезами на предплечье вскрывают глубокое клетчаточное пространство

При операции по поводу U - образной или перекрестной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища I и V пальцев, рекомендуется сделать два разреза на основных фалангах этих пальцев, разрез по наружному краю гипотенара и два разреза на предплечье для вскрытия сухожильных влагалищ пальцев локтевой синовиальной сумки клетчаточного пространства Пирогова.

При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения двигательных ветвей срединного нерва. Для этого разрез проводят на 1 —2 см кнаружи от складки тенара, не заходя в "запретную зону".

Вскрытие проксимальных слепых концов синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчатке пироговского пространства, производят разрезами по Канавелу. Разрез кожи длиной 8—10 см делают по ладонной поверхности предплечья, отступя на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Кожу и собственную фасцию предплечья рассекают непосредственно у лучевой кости, при этом следует остерегаться повреждения поверхностной ветви лучевого нерва. Сухожилие плечелучевой мышцы оттягивают крючком кнаружи, а лучевую артерию — кнутри и проникают под брюшко длинного сгибателя большого пальца; его также оттягивают кнутри, после чего становится видна задняя стенка клетчаточного пространства Пирогова, образованная квадратным пронатором. Для лучшего дренирования гнойного очага в некоторых случаях проводят второй разрез по ходу локтевой кости и сквозной дренаж.

Разрез делают впереди локтевой кости, на 2 см проксимальнее шиловидного отростка. После рассечения кожи и фасции оттягивают крючком кнаружи мышцы. Для более быстрой ориентации можно со стороны раны на лучевой стороне провести корнцанг и над точкой выпячивания его произвести разрез на локтевой стороне.